先天性髖關節脫位治療

對先天性髖關節脫位的治療應強強早期診斷， 嬰兒期的治療效果最佳， 年齡越大效果越差， 一般認為2～3歲後治療， 即使非常成功。 於35歲以後， 都將發生髖關節痛， 因此大多數學者強調要對新生兒進行普查， 以便早期診斷與治療是獲得痊癒的重要措施。 畸胎性脫位， 目前尚無良好的治療方法， 一般需作切開復位， 但效果不好。 典型性先天性髖脫位， 若能早期正確治療， 在正常功能刺激下， 發展成正常髖關節可能性很大。 在3歲以內治療者， 有很高治癒率， 隨著年齡的增長， 股骨頭和髖臼的骨性成份增加，

可塑性減少， 病理變化加重， 雖經正確治療， 功能難於達到正常。

治療方法有閉合復位+支架， 閉合復位+蛙式石膏;閉合復位+旋轉截骨糾正前傾角;切開重定， 並根據不同情況附加髖臼再造和各種截骨術。 具體治療原則如下：

(一)出生至2個月 不需牽引和麻醉， 可用屈曲雙髖至90°而後逐步外展， 將拇指置於大粗隆外向前內方推壓即可使其復位， 復位時切忌暴力， 如復位成功後可用支架固定于髖關節屈曲90°， 外展70°， 固定時間約為2～3月， 視復位時的年齡而定。 支架應於攝片檢查後再定拆除時間。 支架的種類很多， 有外展尿枕、Begg塑膠支架等等。 以上兩種支架在換尿布時必須打開， 比較麻煩， 目前較少應用。 Barlow支架和Rosen支架效果確實， 但對皮膚有壓迫，

容易造成疼痛及壓瘡， 並有發生股骨頭缺血性壞死的可能。 Pavlik支架可避免暴力引起缺血性壞死的併發症， 它利用兩下肢屈曲90°， 兩下肢本身重量的自然位置而達到外展， 使其自然復位和維持復位位置， 地髖關節的發育和塑形均有利， 並有一定的髖關節活動範圍。 缺點是由於帆布做成， 比較硬， 肩胸部如果包紮過緊， 影響呼吸， 過松容易滑脫， 影響治療。

(二)3個月以上， 2～3歲以下 這組病例因脫位時間長， 髖周的軟組織有不同程度的攣縮， 因而在復位之前， 先作牽引， 一般不超過2周， 如有肌肉攣縮比較明顯者， 必須在復位前作松解， 如內收肌切斷， 髂腰肌延長等， 而後經床旁X線片證實， 股骨頭的位置已與髖臼水準時， 在全麻下用手術復位，

如復位後， 位置滿意， 則應用蛙式石膏固定。 為了適應小兒生長發育需要， 每2～3月更換石膏1次， 每次均需要X線片以證實股骨頭在髖臼內的位置。 如發現更換石膏後又脫位者， 必須再行復位。 每次更換石膏使大腿逐步內收， 直到髖臼發育正常後， 才能拆除石膏固定。 如果復位失敗， 則應考慮髖臼內有脂肪纖維組織增生， 圓韌帶肥厚， 啞鈴狀關節囊等情況存在， 阻礙股骨頭進入髖臼， 因而需作切開復位。

(三)3歲以上至8歲 該組病兒脫位時間長， 軟組織攣縮更為明顯， 髖臼發育更差， 往往小而淺， 而且臼底有大量脂肪纖維組織存在， 手法復位極為困難， 因而絕大多數需作切開復位。 但在切開復位前必須做牽引2～3周， 直至股骨頭牽引到髖臼平面才能行手術治療，

如不能牽到髖臼平面， 則說明軟組織攣縮明顯， 如果這時作切開復位， 股骨頭缺血性壞死的可能性很大， 因而必須先作軟組織松解， 再作牽引。 切開重定後， 根據不同情況附加旋行其它手術有：

1.股骨頭加蓋手術 一般適用於半脫位病兒， 髖臼發育差， 股骨頭不能完全被蓋住。 這類手術主要有三種：

(1)骨盆截骨術(Salter手術)：手術前必須要有良好的復位， 如手法復位有困難， 手術時還須行切開復位， 而後進行骨盆截骨， 手術中必須將下截骨片向前下方拉， 以增加股骨頭的覆蓋面和髖關節的穩定性(圖14)。

(2)骨盆截骨造架術(Chiari手術)：這種手術必須在牽引床上進行， 並配有X線監視， 定位要正確， 關節囊的附著點要辨認清楚，

手術中有時會損傷坐骨神經， 手術中的污染機會亦多， 因而目前採用這種方法比較少。

(3)關節囊周圍截骨術(Pemberton手術)：該手術使髖臼上部向前， 外側折轉， 增加其覆蓋面。 在髂骨上取骨片嵌入撬開之截骨處， 穩定髖臼之重建。 術後石膏固定。

2.Zahradnick手術 先作切開復位， 加深髖臼。 復位後， 由於股骨頸前傾角大， 因而下肢在極度內旋位才能得到復位， 因而必須在粗隆下作旋轉截骨， 而後用鋼板螺絲釘固定， 手術後石膏固定， 4～6周後拆除前半石膏， 鍛煉髖關節屈伸功能， 夜間繼續固定。 X線片檢查截骨處癒合， 可下床進行功能鍛煉。

對於8歲以上的兒童， 一般行切開復位均有困難， 而且併發症多， 故一般不作切開復位， 而應用一些保守的以穩定髖關節為目的的手術， 如髖臼植骨加蓋術(圖17)，股骨口端截骨術(圖18)。近年來應用縮短股骨的方法再作切開復位，短期療效尚可。

對於成年的先天性髖脫位，一般較多見於產後婦女，並較多為半脫位，由於長期在不正常髖關節負重情況下，易造成創傷性關節炎，產生髖關節疼痛。對於這類病例，一般採用閉孔神經切斷可暫時緩解疼痛，如果已影響髖關節功能者，則可應用人工全髖關節置換手術。

如髖臼植骨加蓋術(圖17)，股骨口端截骨術(圖18)。近年來應用縮短股骨的方法再作切開復位，短期療效尚可。

對於成年的先天性髖脫位，一般較多見於產後婦女，並較多為半脫位，由於長期在不正常髖關節負重情況下，易造成創傷性關節炎，產生髖關節疼痛。對於這類病例，一般採用閉孔神經切斷可暫時緩解疼痛，如果已影響髖關節功能者，則可應用人工全髖關節置換手術。