結腸癌發生梗阻, 手術治療目的是解除梗阻和根治癌腫。 對於右半結腸癌梗阻, 多數外科醫生同意行一期次全切除吻合術。 對左半結腸癌梗阻, 越來越多的作者主張行一期急診次全切除吻合術。 Matsui總結153例左半結腸癌梗阻行一期次全切除吻合術, 認為本手術可一期處理梗阻與腫瘤, 術後恢復快, 死亡率低(10.45%), 併發症少(25.6)和無後遺症等優點。 為了提高手術成功率, 許多作者加強了術前術中的腸道清潔工作。 Terasaka報告5例用長的氣囊管(240cm)治療結腸癌引起的梗阻, 將氣囊管送至梗阻部位, 5例術前減壓效果均好,
①術前、術中均可行腸道沖洗和減壓;
②變急診手術為擇期手術;③可行術前抗生素腸道準備;
④通過治療使部分切除替代全切除;
⑤不行近端造口而能安全切除吻合。
但管子進入肝曲時間長是其缺點。 有報導, 左半結腸癌梗阻在術中應用順行的結腸灌洗解除梗阻, 變急診為擇期手術, 效果良好。 即從闌尾根部插入-Foley氣囊導管至盲腸內, 氣囊充氣, 闌尾則與導管紮緊, 然後經導管注入生理鹽水3000ml, 最後1000ml中還可加入卡那黴素1g和0.5%甲硝唑200ml, 使近端結腸腔清洗乾淨, 腸腔內灌洗液全部排空, 去除Foley導管, 切除闌尾。 通過以上處理,
早期乙狀結腸扭轉的非手術治療;自1947年Bruusguard首先介紹經乙狀結腸鏡插肛管進行乙狀結腸扭轉復位,
手術治療:剖腹探查指征:
①經非手術復位失敗;
②有腸壞死或腹膜炎徵象者;
③插鏡時見腸腔內有血性糞水, 或腸粘膜有壞死或潰瘍形成。
若扭轉合併壞死時, 必須行腸切除術, 以作Hartmann手術為安全, 因併發症少, 死亡率低, 且能充分切除已壞死的腸段。 一期切除端端吻合, 只適用於扭轉結腸水腫與腸擴張不顯著的病例。 如病人全身情況尚好,
Ballantyne總結2228例乙狀結腸扭轉的病死率, 腸管有生機者12.4%, 絞窄者52.8%。 因此, 乙狀結腸扭轉要儘早處理, 以免發生腸壞死。
膽石梗阻:《2.5cm結石常可由腸道自行排出, 3cm直徑結石可產生腸梗阻, 有人報告24例膽石梗阻(結石直徑2~4cm), 23例行手術治療, 其中19例腸切開取結石13例剖腹探查, 結石在結腸內, 1例行小腸切除。 只1例自行排出。
對急性假性結腸梗阻, 過去多用保守治療, 如胃腸減壓, 糾正水電解質失衡, 抗感染及肛管排氣等, 必要時行盲腸造術。 近年來國內外許多作者報導用纖維結腸鏡治療此病獲得成功。 還有人認為, 結腸未行腸道準備也可行纖維結腸鏡檢查, 只需在檢查前1h用1L水灌腸, 沖出糞渣即可,檢查時儘量少充氣,不要盲目插管。如檢查中發現腸粘膜缺血或出血應停止檢查改作手術,以免發生穿孔。Gosche總結了9組共169例,行結腸鏡減壓共209次,其首次減壓成功率平均為85%,復發率25%,病死率2%,需要進行手術減壓者占13%。急性假性結腸梗阻手術適應證:
①腸壁壞死及腹膜炎體征;
②盲腸直徑》9cm或12cm者,因易穿孔;
③保守治療失敗;
④嚴重呼吸困難;
⑤診斷有疑問者。
盲腸直徑和結腸減壓的時機與死亡有直接關係。有一組資料表明,當盲腸直徑》14cm時,其死亡、穿孔發生率達23%,死亡率為14%;而直徑《14cm時,其壞死、穿孔和死亡率均為7%。發病後7d以上方進行結腸減者,其死亡率比發病後4d內手術者高出5倍。當結腸壞死或穿孔而行急症手術時,死亡率高達10%~50%。因此,早期診斷,及時減壓,可降低死亡率。
總之,結腸梗阻的治療方法多種多樣,選用何種方式應根據患者全身及局部情況而定,沒有固定不變的術式,每個人處理患者的經驗和方法也不相同。因此,要結合自身條件,綜合考慮,以求最佳療效。創造條件爭取一期切除吻合是當今治療結腸癌性梗阻的趨勢。
沖出糞渣即可,檢查時儘量少充氣,不要盲目插管。如檢查中發現腸粘膜缺血或出血應停止檢查改作手術,以免發生穿孔。Gosche總結了9組共169例,行結腸鏡減壓共209次,其首次減壓成功率平均為85%,復發率25%,病死率2%,需要進行手術減壓者占13%。急性假性結腸梗阻手術適應證:
①腸壁壞死及腹膜炎體征;
②盲腸直徑》9cm或12cm者,因易穿孔;
③保守治療失敗;
④嚴重呼吸困難;
⑤診斷有疑問者。
盲腸直徑和結腸減壓的時機與死亡有直接關係。有一組資料表明,當盲腸直徑》14cm時,其死亡、穿孔發生率達23%,死亡率為14%;而直徑《14cm時,其壞死、穿孔和死亡率均為7%。發病後7d以上方進行結腸減者,其死亡率比發病後4d內手術者高出5倍。當結腸壞死或穿孔而行急症手術時,死亡率高達10%~50%。因此,早期診斷,及時減壓,可降低死亡率。
總之,結腸梗阻的治療方法多種多樣,選用何種方式應根據患者全身及局部情況而定,沒有固定不變的術式,每個人處理患者的經驗和方法也不相同。因此,要結合自身條件,綜合考慮,以求最佳療效。創造條件爭取一期切除吻合是當今治療結腸癌性梗阻的趨勢。