《傷寒論》第28條“去桂”應理解為減桂之量

《傷寒論》原文第28條：“服桂枝湯， 或下之， 仍頭項強痛， 翕翕發熱， 無汗， 心下滿微痛， 小便不利者， 桂枝去桂加茯苓白術湯主之。 ”本條頭項強痛， 翕翕發熱， 無汗， 心下滿微痛， 小便不利， 是服桂枝湯或下之之前已存在的證情， 從症狀前冠以“仍”字可知。 其頭項強痛， 翕翕發熱是桂枝證， 但無汗， 心下滿微痛， 小便不利則非桂枝證。 然這裡僅提翕翕發熱， 當系省略嗇嗇惡寒， 淅淅惡風二句， 此為省文法。 桂枝證特有熱型汗後仍在， 即使因其他兼證影響辨證視線， 但仍頭項強痛， 發熱惡寒兼備， 其病屬表無疑。 它說明標準的典型桂枝證起著量的變化，

發熱， 小便不利是太陽經證向腑證過渡的初級階段。

有專家指出， 疾病過程各個階段的特點， 亦即六經分證的特點， 是質的特點。 這些分證之間的具體相互聯結即是“傳經”（包括“傳經”“直中”“合病”“並病”等等）， 情形非常複雜， 研究這些相互聯結的特殊性， 是十分重要的事情。 否則必將導致以六經提綱簡化《傷寒論》的結果， 即除六經本證外， 其餘具體相互聯結之餘證均被忽視， 從而就不能充分暴露疾病的發展過程， 也不可能真正理解《傷寒論》的內容實質。

心下滿微痛， 小便不利是裡證， 但非裡結陽明， 或實熱結胸， 故下之不愈。 汗下之後， 其證未變， 說明裡氣未傷， 病邪未陷， 仍可依原有之證候加以分析。 本證當是表裡同病，

由感邪後， 表邪未罷， 兼有水飲內停所致。 頭痛、發熱、無汗是其病在表；心下滿微痛， 小便不利， 為運化失職， 水飲內停無疑， 故可用解表與利水並行之法。

如何二法兼併， 用藥兼具二功， 這就成為選方用藥的關鍵所在。 然而， 本條的無汗卻成了即使是桂枝證， 亦因無汗一證而去掉桂枝的理由， 竟然把桂枝當作止汗之品。 為此， 《本經逢源》曾指出：“世俗認傷寒論無汗不得用桂枝者， 非也。 桂枝辛甘發散為陽， 寒傷營血亦不可少之藥， 麻黃、葛根湯未嘗缺此。 ”仲景在論述太陽中風自汗的同時， 還揭示了種種無汗而運用桂枝湯的例證。 如《傷寒論》第57條“傷寒發汗已解， 半日許複煩， 脈浮數者， 可更發汗， 宜桂枝湯。 ”《傷寒論》第276條“太陰病，

脈浮者， 可發汗， 宜桂枝湯。 ”桂枝湯的煎服法， 在原文第12條方後雲：“上五味， 口父 咀三味， 以水七升， 微火煮取三升， 去滓， 適寒溫， 服一升。 服已， 須臾啜熱稀粥一升餘， 以助藥力。 溫覆令一時許， 遍身漐漐， 微似有汗者益佳， 不可令如水流漓， 病必不除。 若一服汗出病瘥， 停後服， 不必盡劑；若不汗， 更服， 依前法；又不汗， 後服小促其間， 半日許， 令三服盡。 若病重者， 一日一夜服， 周時觀之， 服一劑盡， 病證猶在者， 更作服；若汗不出， 乃服至二、三劑。 ”

仲景反復叮嚀， 再三告示， 服桂枝湯意在發汗治病。 “仍無汗”說明用桂枝湯取汗不汗， 揭示了病情在變化， 正當讀者徘徊不定， 而陷入“山重水複疑無路”的時候， 仲景才一聲斷喝， 喝出“小便不利者”五字， 方將汗下無功的底蘊，

與水氣內停， 陽不化氣， 津不外達的實質全盤道出， 文章到此， 才又破涕為笑， 而有“柳暗花明又一村”的痛快， 使人不禁為之拍案叫絕。 仲景提出表裡雙解法， 急書桂枝去桂加茯苓白術湯主之。 意在桂枝減量， 並非去掉桂枝。 仲景在桂枝湯服法中提出病證猶在者， 更作服， 若不汗出， 乃服至二、三劑。 文中“仍無汗”三字， 意在病證猶在， 提示更作服， 但病情變化， 表裡合病， 故而桂枝減量， 再加茯苓、白術， 起到利水通陽， 兼解表邪之功。

病案舉例

患者劉某， 女， 65歲， 1988年8月10日初診。 反復外感， 繼患腎炎住院治療1個月， 出院後頭痛發熱， 體溫37.8℃， 無汗、納呆， 腹脹， 小便量少， 尿常規蛋白（＋）， 少量紅細胞， 舌淡、苔白膩， 脈浮滑。 曾用抗生素、中藥調補脾腎之藥多劑無效。

刻下之證， 數月仍在， 難以辨證， 莫衷一是， 筆者豁然間腦海中閃出《傷寒論》第28條， 急書其方， 服之其證仍在。 思考再三， 悟出反復外感， 反復浮腫， 不可去桂， 應將桂量減半。 藥用桂枝4.5克， 白芍9克， 茯苓9克， 白術9克， 生薑三片， 大棗五枚。 服藥3劑， 遍身漐漐汗出， 前症若失。 1990年4月無意中見到患者訴其近年不外感， 小便通利， 多次化驗正常， 納眠可， 體重增加2公斤。 從那時起凡臨是證， 桂枝減半， 經治患者， 效如桴鼓， 基於臨床， 刻究仲景， 故而提出此論。

分析總結

由此可見， 桂枝去桂加茯苓白術湯是桂枝湯證起著量的變化， 表證比桂枝湯證輕， 而又兼併水氣不化的裡證， 系由太陽經輸不利影響太陽氣化作用， 但又尚未造成太陽蓄水之腑證， 故桂枝減量，可由三兩減為二兩或一兩半，加茯苓白術起到表裡雙解，阻止病情向腑證發展。當病情發展為太陽蓄水腑證，仲景便將桂枝減為半兩，再加豬苓、澤瀉通陽利水化氣解表治療太陽蓄水證。真正去掉桂枝的時候，是太陽蓄水腑證進一步發展，傷及腎陽，形成陽虛水泛，小便不利，浮腫心悸，頭眩身動而無表證，仲景才把桂枝去桂加茯苓白術湯的桂枝去掉改為附子再加人參，起到溫陽利水治療少陰陽虛水泛之證。從上述三症的病情變化中，悟出仲景的減桂是根據病情的量變而遞減其量，當病情起著質的變化時，才去掉桂枝。

再根據本條證的病機是外有表邪，內有水飲，自宜表裡雙解，如若去掉桂枝是不合理的。按《傷寒論》本例，凡方中有加減法，皆為次要藥或佐使藥，如桂枝去芍藥湯，桂枝去芍藥加附子湯，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯等皆是。桂枝是桂枝湯的主藥，若去桂枝而仍名桂枝湯，於理難通。其次頭項強痛，翕翕發熱，無疑是表證仍在，而且其熱型非桂枝湯莫屬，若去桂枝，將何以解肌發表，通陽利水？尤在涇說的好：“表邪挾飲，不可攻表”，一則說明桂枝湯乃攻表發汗之劑，一則告誡不可單獨攻表，要在表裡雙解的基礎上減桂枝攻表之力，達到表裡雙解的目的，二者不可偏頗。《傷寒論》117條：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。桂枝加桂湯方本雲：桂枝湯，今加桂滿五兩，所以加桂者，以能泄奔豚氣也。”“加桂”“去桂”的核心，是量的變化。

綜上所述，仲景在主藥量的變化上，是觀其脈證、知犯何逆、隨證治之的具體實踐，是動態體驗的記錄，即研究疾病品質互變之間相互聯結的特殊性的寶貴經驗。所以，學習《傷寒論》要學無字之處，應相互聯繫，不要被字“意”限制思路，切勿誤入文字遊戲之歧途。

故桂枝減量，可由三兩減為二兩或一兩半，加茯苓白術起到表裡雙解，阻止病情向腑證發展。當病情發展為太陽蓄水腑證，仲景便將桂枝減為半兩，再加豬苓、澤瀉通陽利水化氣解表治療太陽蓄水證。真正去掉桂枝的時候，是太陽蓄水腑證進一步發展，傷及腎陽，形成陽虛水泛，小便不利，浮腫心悸，頭眩身動而無表證，仲景才把桂枝去桂加茯苓白術湯的桂枝去掉改為附子再加人參，起到溫陽利水治療少陰陽虛水泛之證。從上述三症的病情變化中，悟出仲景的減桂是根據病情的量變而遞減其量，當病情起著質的變化時，才去掉桂枝。

再根據本條證的病機是外有表邪，內有水飲，自宜表裡雙解，如若去掉桂枝是不合理的。按《傷寒論》本例，凡方中有加減法，皆為次要藥或佐使藥，如桂枝去芍藥湯，桂枝去芍藥加附子湯，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯等皆是。桂枝是桂枝湯的主藥，若去桂枝而仍名桂枝湯，於理難通。其次頭項強痛，翕翕發熱，無疑是表證仍在，而且其熱型非桂枝湯莫屬，若去桂枝，將何以解肌發表，通陽利水？尤在涇說的好：“表邪挾飲，不可攻表”，一則說明桂枝湯乃攻表發汗之劑，一則告誡不可單獨攻表，要在表裡雙解的基礎上減桂枝攻表之力，達到表裡雙解的目的，二者不可偏頗。《傷寒論》117條：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。桂枝加桂湯方本雲：桂枝湯，今加桂滿五兩，所以加桂者，以能泄奔豚氣也。”“加桂”“去桂”的核心，是量的變化。

綜上所述，仲景在主藥量的變化上，是觀其脈證、知犯何逆、隨證治之的具體實踐，是動態體驗的記錄，即研究疾病品質互變之間相互聯結的特殊性的寶貴經驗。所以，學習《傷寒論》要學無字之處，應相互聯繫，不要被字“意”限制思路，切勿誤入文字遊戲之歧途。