發病機制
不論有各種誘因而使糖尿病加重時, 由於嚴重的胰島素缺乏, 與胰島素作用相反的激素如胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素、腎上腺皮質激素對代謝的影響就更顯著。 使脂肪分解加速, 脂肪酸在肝臟內經β氧化產生的酮體大量增加。 由於糖無異生加強, 三羧酸迴圈停滯, 血糖升高, 酮體聚積。 當酮體生成大於組織利用和腎臟排泄時, 可以使血酮體濃度達50-300mg/dl(正常值為1.0mg/dl)。 正常人每日尿酮體總量為100mg, 糖尿病人約為1g/d, 酮症酸中毒時最多可排出40g/d。 在合併腎功障礙時, 酮體不能由尿排出, 故雖發生酮症酸中毒,
誘因
見於不恰當的中斷胰島素治療, 尤其病人處於應激狀態時更易發生。 也見於未經恰當治療的初診糖尿病人, 以酮症酸中毒昏迷主訴就診者。 也可以因精神因素誘發。
臨床表現
一、糖尿病症狀加重 煩渴、尿量增多, 疲倦乏力等, 但無明顯多食。
二、消化系統症狀 食欲不振、噁心、嘔吐、飲水後也可出現嘔吐。
三、呼吸系統症狀 酸中毒時呼吸深而快, 呈kussmonl呼吸。 動脈血ph值低於7.0時, 由於呼吸中樞麻痹和肌無力, 呼吸漸淺而緩慢。
四、脫水 脫水量超過體重5%時, 尿量減少, 皮膚粘膜乾燥, 眼球下陷等。 如脫水量達到體重15%以上, 由於血容量減少, 出現迴圈衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合併感染體溫多無明顯升高。
神志狀態 有明顯個體差異, 早期感頭暈, 頭疼、精神萎糜。 漸出現嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失, 至昏迷, 經常出現病理反射。
六、其他 廣泛劇烈腹痛, 腹肌緊張, 偶有反跳痛, 常被誤診為急腹症。 可因脫水而出現屈光不正。
診斷
一、血糖 未經治療者血糖多中度升高, 如血糖超過33.3mmol/l(600mg/dl)則提示有腎功障礙。 經不正確治療(如大劑量胰島素注射)者可能出現低血糖而酮症並未能糾正。
二、酮體 發生臨床酮症時血酮體升高均在5-10倍以上。
三、動脈血ph值 酮症早期由於體液的緩衝系統和肺、腎的調節作用, 血ph值可以保持在正常範圍。 但碳酸根及鹼超明顯下降。 如果h+的增加超過了機體的緩衝能力, 則血ph值將急驟下降。 co2結合力只反應鹼貯備情況, 不能直接反映血ph值。
以上三項檢查可以確診糖尿病酮症酸中毒, 但是還有一些變化必須注意, 酮症時腎排出的尿酸減少, 可出現一過性高尿到血症。 血鈉、鉀濃度多在正常範圍, 甚至偏高, 而機體已大量丟失鈉、鉀、氯, 即使無感染白細胞總數及粒細胞也可明顯增高。
鑒別診斷
應與其他糖尿病昏迷相鑒別, 如低血糖昏迷、乳酸酸中毒、非酮症性高滲性昏迷等鑒別(詳見表7-3-1)。
治療
一、補液 診斷明確後應儘早有效的糾正脫水, 在1-2小時內輸入1升液體, 以後的3小時內再補充1升, 直到糾正脫水和維持迴圈的腎功能, 減輕高血糖和酮症酸中毒。 一般脫水量約為體重的10%左右。 補液後能保持尿量在每分鐘2ml以上為宜, 對合併心臟病者適當減少補液量和速度。 開始時可以輸入生理鹽水, 血糖降至11.1-16.6mmol/l(200-300mg/dl)時可以給5%葡萄糖液, 血糖低於11.1mmol/l(200mg/dl)可以給10%葡萄糖液。 為了避免腦水腫, 不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。
二、胰島素 對嚴重患者, 可以持續靜脈滴注普通胰島素, 4-8 u/h即可以有效的抑制酮體生成和糖原異生, 恢復三羧酸迴圈的運轉。 劑量過大, 超過受體限度則不會取得更快療效, 而且早期治療的目的是消滅聚集的酮體, 血糖下降過快除誘發腦水腫和低鉀血症(均可導致死亡)外, 並無優點, 現已不再採用大劑量胰島素 治療。 由於患者明顯脫水, 迴圈不良, 吸收量難以控制, 皮下注射易發生劑量積累, 引起低血糖。 為了便於調整, 不能用長效胰島素。
三、糾正電解紊亂 雖然入院時血鉀多正常或偏高, 但在開始治療1-4小時後逐漸下降, 應及時在補液中加入氯化鉀或酸鉀緩衝液30-60mmol。 並經常以血鉀測定和心電圖檢查監測, 調整劑量。 腎功不全,尿量少者不宜大劑量補鉀。並應及時發現及糾正鈉、氯平衡。
四、糾正酸鹼平衡失調 一般可不使用藥物,因①酮體為有機酸,可以經代謝而消失。②由於co2比hco4-易於通過細胞膜和血腦屏障,故輸入碳酸氫鈉後,細胞內和顱內ph將進一步下降。③血ph升高,血紅蛋白對氧的親合力顯著升高,加重組織缺氧。④增加腦水腫的發生。故僅在動脈血ph<7.1時,即酸中毒直接危及生命時,可酌情給予5%碳酸氫鈉液,血ph值≥7.2即應停止。禁用乳酸鈉。
腎功不全,尿量少者不宜大劑量補鉀。並應及時發現及糾正鈉、氯平衡。
四、糾正酸鹼平衡失調 一般可不使用藥物,因①酮體為有機酸,可以經代謝而消失。②由於co2比hco4-易於通過細胞膜和血腦屏障,故輸入碳酸氫鈉後,細胞內和顱內ph將進一步下降。③血ph升高,血紅蛋白對氧的親合力顯著升高,加重組織缺氧。④增加腦水腫的發生。故僅在動脈血ph<7.1時,即酸中毒直接危及生命時,可酌情給予5%碳酸氫鈉液,血ph值≥7.2即應停止。禁用乳酸鈉。