多處軟腦膜下橫纖維切斷術治療癲癇

(—)理論基礎

1．神經柱的存在

當前認為腦皮質的功能依賴於柱形單位的垂直纖維連接的完整， 稱為皮質柱， 即垂直柱。 作為大腦皮質的主要資訊傳導結構， 所有丘腦的傳入衝動是經此結構垂直投射到大腦皮質的， 皮質內的各種功能細胞及其多數中間神經元、聯絡神經元間的資訊交換都是垂直柱串聯終止到錐體細胞的樹突尖上。 同時多個柱內在的神經元連接使傳人衝動能在柱內進行放大、調整和整合。 腦皮質內的主要功能資訊傳導是排列在垂直柱內的， 如果只切斷皮質內的水準連接纖維而不損傷垂直柱狀結構，

則不會產生任何嚴重的功能障礙。

2．癲癇灶細胞的放電與擴散

正常腦皮質神經元有其自身的節律放電活動， 其變化恒定， 與細胞膜的週期性去極化相一致。 在病理情況下， 腦電波由大量異常興奮衝動傳人時， 形成超同步化節律， 產生癲癇發作。 癲癇病人的腦電活動有兩個特點：①腦組織中存在著異常放電病灶。 ②腦組織中存在著對電刺激有過敏現象的區域， 異常放電灶就是癲癇發作的來源。 癲癇灶放電通過三種形式傳播：①皮質局部區域內的突觸環內傳播。 ②通過皮質第一、第三層細胞水準走行的樹突纖維或皮質下U形纖維傳播。 ③神經元膜電位呈過度去極化或反跳式過度極化狀態。 在局部癲癇動物模型神經細胞電生理學研究發現，

癲癇發作時細胞處於去極化狀態， 此時伴有Na+、Ca2+進入膜內， 使細胞內外電位差減少， 細胞膜發生去極化現象， 產生興奮性突觸後電位， 使興奮易於發放， 促使癲癇同步放電的擴散。 癲癇同步化的放電就是經皮質細胞間相互連接的細胞水準樹突傳導。 若將其切斷， 即可阻斷神經元之間的同步化放電， 控制癲癇放電的擴散。

(二)手術適應證

藥物難治性局灶性癲癇， 癲癇灶位於主要皮質功能區， 不能行皮質癲癇灶切除術時， 如位於中央前回、中央後回、Broca區、Wet—nicke區、角回和緣上回等的癇灶。

(三)手術方法

1．麻醉與體位

一般採用全麻， 若癲癇灶範圍局限、病人能密切配合時也可採用基礎與局麻相結合的方法，

有利於術中癲癇灶定位。 體位元根據切口的位置而定。

2．手術步驟

①作病變部位的馬蹄形骨瓣開顱， 充分暴露腦皮質， 作腦皮質電圖記錄確定癲癇灶並辨別功能區。 ②從癲癇灶腦回的一端開始在該回一側靠腦溝緣部選一無血管區戳一小洞， 將橫切刀從洞中插入穿向腦回的對側， 達對側腦溝處， 從腦回的對側緣即溝邊露出刀的球體， 但不得穿破軟腦膜；保持刀與腦回呈垂直位， 深度不得超過4mm， 以防刀進入過深而損傷皮質深部纖維， 再順原戳口方向把刀垂直拉出。 這樣就把皮質淺層的橫纖維完全切斷。 術中應注意不得損傷任何軟腦膜血管及對側腦溝內的血管， 術中皮質表面會有少量滲血， 可用明膠壓迫止血，

不用電凝。

(四)手術療效

國內譚啟富報導50例， 結果：術中不用抗癲癇藥物， 癲癇發作完全消失28例；術後仍服維持量抗癲癇藥， 早期有過l～2次發作， 隨訪期發作已消失者9例；術後癲癇發作減少50％以上者7例；術後癲癇發作減少不到50％者4例；術後癲癇發作同術前2例， 總有效率為88％， 無手術死亡及嚴重併發症。

此手術方法只適用於可顯露的大腦半球凸面部分的癇灶， 對腦深部的癇灶則無法使用。 另外， 由於腦溝的限制只能作腦回上的橫切， 而對腦溝深處的癲癇灶就難以處理。