桂枝湯證的“八項注意”

《傷寒論》全書原文共有396條， 而論桂枝湯證及桂枝加減湯證的原文就有50餘條。 細讀原文可學習張仲景的辨證施治特色， 從而正確辨證、處方用藥， 提高中醫臨床療效。 筆者認為， 《傷寒論》中桂枝湯的治證眾多， 用法最詳， 對臨床上運用桂枝湯的要求頗為詳盡， 可歸納為八個注意事項。

桂枝湯證辨證須准

桂枝湯有解肌祛風， 調和營衛（滋陰和陽）之功。 一治營衛不和， 寒傷衛陽的傷寒中風表虛證。 如12條雲：“太陽中風， 陽浮而陰弱、嗇嗇惡寒， 淅淅惡風， 翕翕發熱， 鼻鳴幹嘔者， 桂枝湯主之。 ”如13條又雲“太陽病， 頭痛， 發熱、汗出、惡風，

桂枝湯主之。 ”二治營強衛弱， 衛陽不固或衛氣不和之自汗證。 如53條雲：“病常自汗出者……宜桂枝湯。 ”三治誤下傷陽， 陽氣上沖之太陽病變證。 如15條雲：“太陽病， 下之後， 其氣上沖者， 可與桂枝湯方用前法。 ”四治產後中風。 《金匱要略》：“產後風， 續續數十日不解， 頭微痛， 惡寒， 時時發熱， 心下悶， 幹嘔汗出雖久， 陽旦證續在耳， 可與陽旦湯（桂枝湯）。 ”

總之， 桂枝湯只能治療體虛外感證， 衛陽不固之自汗證， 產後中風及太陽病下之後的變證等。 若是無汗、惡寒、脈浮緊之傷寒表實證等， 則不是桂枝湯的治療範疇。

藥物炮製不可省

藥物炮製的目的是改變藥物的異味異性， 加強藥物的獨特功效。 如方中言“桂枝去皮”意在去其發表之性， 加強溫陽解肌之功。

“生薑切（碎）”意在煎煮時容易煎出藥物的有效成分， “大棗劈（爛）”是恐大棗皮厚， 不易煎出其和營成分， 所以方後特別強調“嚼咀三味”。 甘草“炙”意在去其清熱化痰之性， 加強溫中益氣之功。

煎煮方法蘊深意

原方中說：“以水七升， 微火煮取三升， 去渣。 ”關鍵在“微火煮取”。 桂枝芳香氣薄， 若猛火煮取則易使藥性喪失， 且“補益藥宜文火久煎（以取其味）”， 桂枝湯文火煮意在促藥物有效成分充分煎出， 達到溫補陽氣之效。 此種體虛外感方藥的煎煮方法在臨床上值得重視， 如此才能達到桂枝解肌、芍藥斂汗， 生薑發表， 大棗和營， 甘草安內攘外之效， 以奏調和營衛、解肌祛風之功。

服藥調護有原則

“適寒溫， 服一升， 服已須臾， 啜熱稀粥一升餘，

以助藥力， 溫覆令一時許， 遍身縶縶微似有汗者益佳……”服桂枝湯時， “寒溫”必須適當， 過溫（熱）則服而不受， 過寒（涼）則服後達不到熱以助陽的作用。 服藥後間隔一刻鐘（“須臾”）再吃碗熱稀粥以借穀氣， 助其汗源。 “溫覆”意在避免當風受邪， 溫覆一時許而發其汗， 臨床上亦可喝些米湯、開水使其津液內充， 汗源充盛， 保溫取暖而易釀汗逐邪外出。

發汗不可過

服藥後， “溫覆令一時許， 遍身縶縶微似有汗者益佳， 不可令如水流漓， 病必不除。 ”桂枝湯是治體虛外感， 發熱， 汗出者。 發汗的護理原則是：遍身縶縶微似有汗者益佳， 不可令如水流漓， 慎避風寒， 必須達到發汗不傷正， 汗止不戀邪的目的。 否則發汗不到位， 無汗而邪不能除， 過汗則不僅易傷陽氣，

而且易竭陰津， 加重病情， 原病反而不能治癒。

重症病人服法有別

“若一服汗出病差， 停後服， 不必盡劑。 若不汗， 更服依前法， 後服小促其間， 半日許三服盡。 ”桂枝湯一次煎成， 煮取三升， 分三次服。 若病輕者， 服一次湯藥病證解除， 則應停服餘藥， 不必盡劑。 若病重者。 若服藥後無汗病症不除， 則應縮短服藥間隔時間， 半日內服完餘剩之藥。 病情特別重者， “一日一夜服， 周時觀之。 ”“服一劑盡， 病證猶在者， 更作服；若汗不出， 乃服至二、三劑。 ”若病輕者， 一服汗出病差者， 則止後服， 餘剩藥液就要倒掉， 不應該服完餘藥， 否則過汗傷正， 原病不去又添新疾。 若病情重者， 只要辨證準確， 應謹尊方意， 守法服藥， 直至病癒。

服藥後飲食講宜忌

原文說：服藥後“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。

”生冷飲食易傷胃中陽氣而殃及衛陽， 粘滑之物易破藥物辛味而不利於發散邪氣。 肉面之物易滯礙脾胃， 五辛之物易耗散正氣， 酒酪之物易散亂精氣， 臭惡之物易礙桂枝芳香， 這些都不利桂枝湯藥物療效的發揮。 桂枝湯本為體虛外感及衛陽不固之自汗證而設， 為辛酸甘溫之劑。 辛則發散以祛邪， 酸則和營以斂陰， 甘則護衛益氣， 溫則溫助衛陽。 服藥期間宜吃清淡飲食， 以助桂枝湯藥物發揮療效， 共收滋陰護陽， 調和營衛之功。

邪氣重者針藥並施

“太陽病， 初服桂枝湯， 反煩不解者， 先刺風池、風府， 卻與桂枝湯則愈。 ”對一些邪氣較重， 經氣郁滯的病人， 常出現服藥不見汗出， 反而增添煩躁， 甚至則周身不適，不可名狀者，可在服藥的同時，加用銀針。風池屬足少陽膽經俞穴，為一身陽氣之樞紐；風府乃督脈經俞穴，總督一身之陽氣，針刺風池、風府以解陽氣被鬱，疏散風邪，調整太陽經氣。針刺的同時，再用桂枝湯發散而祛除邪氣。這種針藥同施之法，充分體現了中醫的特色。

總之，桂枝湯在臨床上應用很廣，在辨證施治上更具特色。藥物炮製時必須“咀嚼三味”，煎藥時必須“微火煮取”，藥後護理必須“啜熱稀粥，溫覆令一時許”，發汗時必須令“遍身縶縶，微似有汗”，病輕者“不必盡劑”，病重得“日服二三劑”，反煩者，加刺風池、風府。自汗者“先其時發汗”。所以，熟讀《傷寒論》，用理論指導臨床，以實踐檢驗理論，細心體會，反復琢磨，從中可以體會到張仲景不僅重視辨證施治，也相當重視藥後的調護，其學術思想貫穿於《傷寒雜病論》的始終。

甚至則周身不適，不可名狀者，可在服藥的同時，加用銀針。風池屬足少陽膽經俞穴，為一身陽氣之樞紐；風府乃督脈經俞穴，總督一身之陽氣，針刺風池、風府以解陽氣被鬱，疏散風邪，調整太陽經氣。針刺的同時，再用桂枝湯發散而祛除邪氣。這種針藥同施之法，充分體現了中醫的特色。

總之，桂枝湯在臨床上應用很廣，在辨證施治上更具特色。藥物炮製時必須“咀嚼三味”，煎藥時必須“微火煮取”，藥後護理必須“啜熱稀粥，溫覆令一時許”，發汗時必須令“遍身縶縶，微似有汗”，病輕者“不必盡劑”，病重得“日服二三劑”，反煩者，加刺風池、風府。自汗者“先其時發汗”。所以，熟讀《傷寒論》，用理論指導臨床，以實踐檢驗理論，細心體會，反復琢磨，從中可以體會到張仲景不僅重視辨證施治，也相當重視藥後的調護，其學術思想貫穿於《傷寒雜病論》的始終。