經方治虛寒便秘

便秘是臨床常見病， 時醫常以瀉下劑治療， 其中不乏無效者。 筆者侍診馮世綸教授， 見用大黃劑甚少， 而用柴胡桂枝乾薑湯與當歸芍藥散合方甚多， 臨床療效顯著。

崔某， 女， 49歲。 2011年5月19日初診。 便秘25年餘， 前醫用大黃、番瀉葉、果導片、腸清茶等治療無效。 現無便意， 大便3~4日1行， 幹如羊屎， 靠灌腸通便， 胃腹脹硬， 觸診似有硬塊， 口幹欲飲， 有痰， 色黃， 惡熱無汗， 苦夏， 遇熱易頭痛頭暈， 右手有腫脹感， 坐骨神經痛， 納可， 眠多夢， 四逆， 上次月經持續17~18天， 小便調， 舌暗淡， 苔白根膩， 脈細。 辨六經為厥陰、太陰合病兼血瘀血虛。 辨方證屬柴胡桂枝乾薑湯合當歸芍藥散方證。

處方：柴胡12克， 桂枝10克， 乾薑10克， 黃芩10， 天花粉12克， 生龍牡各15克， 炙甘草6克， 當歸10克， 白芍10克， 川芎6克， 茯苓12克， 生白術30克， 澤瀉18克。 7劑， 水煎服。

6月16日二診：上方服26劑， 現大便1~2日一行， 鼻幹， 頭痛， 頭暈， 心悸， 口幹， 口渴， 吃大蒜胃刺痛， 手指略腫脹， 坐骨神經痛減， 四逆已， 小便調， 苔白膩， 脈細弦。 上方加狗脊15克， 以增強壯、通便之功。 7劑， 水煎服。

按：治療便秘須分清寒熱虛實， 否則不但無效， 反而加重。 患者口幹欲飲， 惡熱， 遇熱易頭痛、頭暈， 此為水飲化熱；便幹， 胃腹脹硬， 坐骨神經痛， 四逆， 為胃虛寒；頭痛頭暈， 眠多夢， 為熱上壅和水飲上逆所致；有痰， 右手有腫脹感， 苔白根膩， 為水盛；帶經時間長， 為血瘀水盛， 舌暗淡脈細為血虛之應。

此證為胃虛寒水飲代謝異常， 致腸道失去津液濡養和滋潤， 則津液枯燥， 無水行舟， 加之濡養不利， 腸蠕動減慢， 故便秘。 據《傷寒論》147條和148條， 辨六經為上熱下寒的厥陰和太陰病兼血瘀血虛。 治療當清上熱溫下寒， 祛瘀和血， 利飲。 《傷寒論》第147條：傷寒五六日， 已發汗， 而複下之， 胸脅滿微結， 小便不利， 但頭汗出， 渴而不嘔， 往來寒熱， 心煩， 此為未解也， 柴胡桂枝乾薑湯主之。 《傷寒論》第148條：傷寒五六日， 頭汗出， 微惡寒， 手足冷， 心下滿， 口不欲食， 大便硬， 脈細者， 此為陽微結， 必有表， 複有裡也。 脈沉， 亦在裡也。 汗出， 為陽微；假令純陰結， 不得複有外證， 悉如在裡， 此為半在裡半在外也。 脈歲沉今， 不得為少陰病， 所以然者， 陰不得有汗， 今頭汗出， 故知非少陰也， 可與小柴胡湯；設不了了者， 得屎而解。

經方大師胡希恕和馮世綸教授對這兩個條文有獨到的見解：一是認為148條是解釋147條。 二是認為147條之“微結”， 即是148條的“陽微結”， 就是津液虛而致大便硬。 三是認為148條中的“可與小柴胡”， 應為“可與柴胡桂枝乾薑湯”。 馮世綸教授還明確指出：柴胡桂枝乾薑湯是上熱下寒、半表半裡之陰證， 為六經之厥陰病；小柴胡為上熱下寒、半表半裡之陽證， 為六經之少陽病。 前者下寒重， 上熱輕；後者上熱重， 下寒輕。

綜合兩個條文來認識柴胡桂枝乾薑湯， 其適應證為：有上熱（頭汗出， 口渴， 心煩）， 有下寒（微惡寒， 手足冷， 心下痞， 口不欲食）， 有津液虛（小便不利， 大便硬， 脈細）， 有半表半裡的特殊熱型（寒熱往來）。 胡希恕和馮世綸臨證常將之與當歸芍藥散合方，

依此筆者臨床適證用之甚驗。