結腸糞性穿孔

【概述】

結腸糞性穿孔(stercoral perforation,SP)是一種少見的致使性急腹症， 1972年Bauer報告4例， 並複習文獻共25例， 以後文獻上陸續有病例報導。 1990年Serpell統計1984～1990年世界文獻共64例， 1995年報告3例。 結腸糞性穿孔的發病率不詳， 但根據屍體解剖發現， 發病率大於5%。

【治療措施】

SP一旦發生須及早手術。 對穿孔結腸的處置方法， 根據腹腔污染程度， 病人情況等主要有3種：①病變段結腸切除加近段結腸造口術;②穿孔段結腸外置造口;③穿孔修補關閉加近段結腸造口。 多數學者主張早期行穿孔段結腸外置造口術， 因為術式簡單安全， 尤其當病人情況不佳， 手術時間受限時，

穿孔部位過低外置造口困難時改行穿孔修補關閉加近段結腸造口。 自80年代起， 隨著對本病的認識加深， 趨向首選病變腸段切除加近段結腸造口， 其次為腸外置造口。 Serpell和Guyton比較了幾種手術方式結果， 發現無論是術後病死率還是併發癥結果， 發現無論是術後病死率還是併發症的發生率均以病變結腸切除加近段結腸造口術為最低。 Serpell認為結腸糞性潰瘍往往為多發， 有時炎症和壞死病變累及一段腸管， 加上近段結腸往往充滿糞塊並高度擴張， 故相比之下病變段結腸切除加近段造口術能降低再次穿孔和腸瘺的發生率。 此外， 切除了高度擴張的結腸， 對改善便秘亦有益。 Guyton強調術中要仔細檢查所有的結腸其漿膜面是否完整， 他發現結腸漿膜的裂傷處下面往往有糞性潰瘍存在， 一經發現漿膜面有裂傷應將該段腸管切除。

【病因學】

慢性便秘是糞性潰瘍的主要致病因素。 其發病機理可能為：①結腸內的幹結糞塊直接壓迫腸粘膜， 使粘膜發生壓迫性缺血壞死， 進而形成潰瘍乃至穿孔;②大量的糞塊淤積於結腸內使腸管高度擴張， 腸內壓力升高並超過腸壁的毛細血管彌散壓， 特別是系膜緣對側的腸壁， 導致腸壁的缺血和壞死;③糞塊引起的機械性腸梗阻， 腸內壓升高而致的直接穿孔， 尤以當腸壁已有病變存在時。 糞塊作用使腸腔擴張， 當內壓高於腸壁毛細血管灌注壓時， 特別是對系膜緣， 首先發生潰瘍， 隨後導致穿孔。 糞性穿孔多發生於乙狀結腸和直腸乙狀結腸交界處，

因為此處易形成糞塊;結腸遠端橫結腸中段血供較差;以及乙狀結腸和直腸乙狀結腸外管腔最窄， 腸腔壓力高達0.49～1.81kPa(5～100cmH2O)。

【病理改變】

糞性潰瘍有兩種：①發生於梗阻病變近端的某一部位;②糞塊直接壓迫形成。 潰瘍外形常與嵌塞糞塊的形狀相似。 潰瘍深度超過粘膜， 常為多發。 穿孔發生於潰瘍中部， 呈圓形或卵圓形。 組織學顯示缺血性壞死和炎症反應。 Grinvalsky的描述是腸粘膜受糞塊壓迫變平， 粘膜缺血壞死形成單發或多發的潰瘍病灶， 其輪廓與鄰近的糞塊形狀相似。 鏡下見粘膜剝脫， 組織缺血壞死和程度不等的炎症反應。 上述病理特徵是區別SP與結腸特發性穿孔的主要根據。 因為臨床上兩者均便秘史，

但後者的穿孔呈撕裂狀， 腸粘外翻， 組織病理檢查正常。

由於糞性穿孔的結腸存留大量糞塊， 部分病人為多發穿孔(21%)， 組織炎症和壞死過程並非僅限於穿孔區域， 而穿孔呈開放狀態， 故保守治療難以治癒。

【臨床表現】

SP好發於老年人， 腹痛一般開始于左下腹， 逐漸累及全腹， 排便活動往往致腹痛突然加劇， 就診時均已有腹膜炎表現。 約1/3的病人可因腸內的大量糞塊而在腹部觸及包塊。 半數病人在腹部X線平片有膈下游離氣體， 有時還可見糞塊陰影和鈣化糞塊影。 診斷性腹穿有助於瞭解腹膜炎的性質。 SP缺乏特異的臨床表現， 術前確診率低， Serpell統計僅為11%。 提高術前確診率的關鍵在於對本病有充分的認識， Serpell提出當老年腹膜炎患者病前有慢性便秘史，

腹部可觸及包塊， 腹部X線平片上有膈下游離氣體和糞塊陰影時， 應高度考慮為結腸糞性穿孔。

【預後】

本病的預後差， 術後早期多死於嚴重的感染性中毒性休克。 預後差與下列因素有關：①病人有多高齡並伴有其他內科疾病;②穿孔一旦發生後病人全身情況迅速惡化;③手術時病人均已有腹膜炎存在， 病情重篤。 改善本病預後的關鍵在於提高對該病的認識， 做到早期診斷和手術。

Serpell回顧了文獻報告的64例SP， 男29例， 女35例。 平均年齡60歲(16～89歲)。 發病前有慢性便秘者39(61%)。 攝入引起便秘物質者包括服用氫氧化鋁製劑10例， 經常服用可待因5例， ******成癖1例。 服用自行配製的粘土混合物2例， 服用阿米替林或其他引起便秘的鎮靜藥5例， 嗜紙癖1例。另外，慢性腎衰5例，腎移植3例。臨床表現為局限性腹膜炎13例(20%)，彌漫性腹膜炎51%(80%)，腹部可觸腫塊15例，直遙可觸及糞塊4例，術前正確診斷僅7例(11%)。行胸腹X線平片檢查43例，其中氣腹23例(53%)。穿孔最常見的部位是乙狀結腸(47%)，其次是直腸乙狀結腸交界處(3%)，盲腸(9%)，橫結腸(7%)，降結腸(5%)和結腸脾曲(2%)。單發穿孔為(79%)，其餘為多發穿孔。除1例外，穿孔均發生於結腸系膜緣。結腸充滿硬糞塊者40例(63%)，保守治療12例(19%)，屍檢確診。其餘52例行剖腹探查術，術後死亡18例(35%)，加深守治療死亡者病死率為47%。

有報告SP 3例，皆為男性，年齡59～74歲，均因急性腹痛住院，2例發生便後，1例有便秘史。均行急診手術，都為乙狀結腸中、末端有穿孔。1例作腸外置，術後3h死亡;1例行穿孔修補，乙狀結腸橋式造口;1例行左半結腸切除，橫結腸造口，術後恢復均良好。

嗜紙癖1例。另外，慢性腎衰5例，腎移植3例。臨床表現為局限性腹膜炎13例(20%)，彌漫性腹膜炎51%(80%)，腹部可觸腫塊15例，直遙可觸及糞塊4例，術前正確診斷僅7例(11%)。行胸腹X線平片檢查43例，其中氣腹23例(53%)。穿孔最常見的部位是乙狀結腸(47%)，其次是直腸乙狀結腸交界處(3%)，盲腸(9%)，橫結腸(7%)，降結腸(5%)和結腸脾曲(2%)。單發穿孔為(79%)，其餘為多發穿孔。除1例外，穿孔均發生於結腸系膜緣。結腸充滿硬糞塊者40例(63%)，保守治療12例(19%)，屍檢確診。其餘52例行剖腹探查術，術後死亡18例(35%)，加深守治療死亡者病死率為47%。

有報告SP 3例，皆為男性，年齡59～74歲，均因急性腹痛住院，2例發生便後，1例有便秘史。均行急診手術，都為乙狀結腸中、末端有穿孔。1例作腸外置，術後3h死亡;1例行穿孔修補，乙狀結腸橋式造口;1例行左半結腸切除，橫結腸造口，術後恢復均良好。