糖尿病傷肝不可輕視

哪些是常見的糖尿病相關性肝損傷?

1.糖尿病患者易患病毒性肝炎。 患病率約為正常人的2～4倍。 其原因可能是：①糖尿病患者常需注射胰島素和監測血糖， 這大大增加了感染病毒的機會;②糖尿病患者對病毒的易感性增強;有研究顯示， 血糖控制不好的糖尿病可促進慢性病毒性肝炎發生肝硬化和肝癌;糖尿病患者原發性肝癌的發生率約為正常人的4倍， 所以有人認為糖尿病是低發地區肝癌的重要危險因素。

2.糖尿病發生的非特異性肝酶學異常。 因為糖尿病患者微血管病變及微循環障礙， 可累及機體各臟器缺血缺氧，

肝臟也不例外， 缺血可引起肝細胞內二氧化碳蓄積、酸中毒、氧供減少、氧消耗增加， 使肝臟轉氨酶活性增加， 膽紅素代謝紊亂， 重者可引起肝細胞壞死， 尤其是當合併糖尿病酮症酸中毒時更易發生肝臟損害。

3.糖尿病與脂肪肝的關係更為密切。 糖尿病患者有21%～78%伴有脂肪肝。 在引起脂肪肝的所有病因中， 糖尿病占第三位， 僅次於肥胖與飲酒。 常見臨床表現有乏力、肝腫大， 肝區不適和觸痛， 25%左右有脾腫大， 但腹水罕見。 肝功能酶學指標可正常或輕度異常， 血清總膽紅素、白蛋白和球蛋白一般正常， 除非發生明顯的脂肪性肝炎和失代償期肝硬化。

4.其他：包括口服降糖藥物引起的肝臟損害;繼發於膽管感染的肝臟損害等。

糖尿病合併肝損害時的臨床特點

結合臨床觀察及文獻報導可以發現：

(1)肝損害表現為膽紅素、肝酶升高及白蛋白下降， 但大多數均為輕度異常， 僅少數明顯異常;

(2)良好的血糖控制， 有助於肝功能較快恢復正常。

(3)有關肝損傷的臨床症狀輕微、不典型， 最常見症狀為糖尿病及肝損害共同存在的症狀， 消瘦、乏力， 有部分患者由多食易饑， 併發肝損害後轉為厭食， 少數患者有噁心、嘔吐、腹脹、腹痛等症狀;

(4)體征少， 一般無蜘蛛痣、肝掌、脾腫大、肝病容等， 發生肝硬化時才有這些體征， 而且肝質地較硬， 可有或無觸痛;控制良好的糖尿病患者9%肝腫大， 未控制者60%肝腫大， 在酮症時為100%;

糖尿病合併肝酶異常或脂肪肝時應採取綜合治療

1.基礎治療：①改變生活方式， 如調節飲食、適當運動、禁酒、戒煙;在糖尿病飲食控制範圍內積極進食優質高蛋白、高維生素、易消化食物;②控制原發基礎疾病和伴隨疾病;避免接觸肝毒性物質， 糾正腸道菌群紊亂;③積極控制血糖對改善患者的肝功能尤為重要。 由於多數藥物需要經過肝臟代謝， 如果患者轉氨酶超過正常上限的2倍或肝功能處於失代償狀態， 應謹慎或避免使用對肝功能有影響的口服降糖藥物， 如磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類等， 此時需應用胰島素控制血糖。 經保肝治療使肝功能恢復後， 再考慮使用這些口服降糖藥物。

2.保肝藥物輔助治療：旨在防治肝內炎症、壞死和纖維化， 以阻止慢性肝病進展。 一般選用1～2種保肝藥物治療半年以上，

或用至轉氨酶恢復正常， 影像學檢查提示脂肪肝消退為止。 原則上不用五味子類降酶藥物， 以防掩蓋病情。 初步臨床試驗顯示， 多烯磷脂醯膽鹼(必需磷脂)、水飛薊素、β-甜菜堿、維生素E、熊去氧膽酸、還原型谷胱甘肽等， 可使患者血清轉氨酶恢復正常， 並能減輕肝組織病變。

3.中醫藥辨證治療：糖尿病合併肝酶異常或脂肪肝涉及中醫“消渴病”、“脅痛”、“積聚”、“黃疸”、“痞滿”、“呃逆”等範疇， 病因多為飲食不節、久坐少動、情志不暢、過度肥胖等。 由於精神抑鬱， 肝失疏泄， 氣機鬱結， 致血瘀阻滯肝絡;過食膏粱厚味， 或肝氣侮脾， 或久坐氣消， 致脾失健運， 濕濁內生， 聚濕生痰， 鬱久化熱;瘀血、濕熱、痰濕搏結於肝絡致病。 我們根據多年臨床實踐，

在積極治療原發糖尿病的基礎上， 十分重視肝損傷的防治， 常以下述證型論治， 取得了良好的效果。

①痰瘀阻絡型：症見嗜臥懶動， 肢麻疼痛， 胸悶刺痛， 眩暈頭痛， 動則加重， 口幹心煩、夜尿增多， 視物模糊， 腹脹納呆， 舌質暗或有瘀斑、苔厚膩， 脈沉澀;除有轉氨酶升高、伴發脂肪肝外， 還多伴有持續高;血壓、高脂高粘血症、尿蛋白、冠心病等多種慢性併發症。 治以益氣養陰， 化痰逐瘀通絡。 方用生脈飲和桃紅四物湯和二陳湯或平胃散;酌加黃芪、制何首烏、丹參、全蠍、地龍、三七粉、瓜簍、白芥子等。

②肝鬱脾虛型：症見形體肥胖， 倦怠乏力， 情志不遂， 抑鬱焦慮， 腹脹脅痛， 心悸不寧， 納食不香， 舌質淡紅， 苔薄黃而膩， 脈滑。 血糖、血脂、血粘度、轉氨酶輕度升高， 血壓輕度升高，治以疏肝解鬱，健脾化濕。四逆散加味：柴胡、白芍、枳實、甘草、茵陳、黃芪、香附、郁金、川芎、黃柏、蒼術、澤瀉、生山楂等。

③濕熱內蘊型：症見形體肥胖，肢沉懶動，口幹口苦，急躁易怒，胸悶氣短，噁心納呆，便幹尿黃，舌質紅或舌苔黃膩，脈弦滑或弦數，多伴有高血壓，血脂、血粘度、轉氨酶中度升高，或伴有輕、中度脂肪肝或膽石症。治以健脾祛痰，清熱化濕，可用溫膽湯、連樸飲，酌加丹皮、赤芍、黃芩、茵陳、澤瀉、熟大黃等。

在以上辨證用藥基礎上，可加用有降低轉氨酶活性或退黃作用的中藥，常用有：田基黃、垂盆草、山豆根、五味子、甘草、茵陳、玉米須等;還有保肝降脂抗氧化作用的中藥，常用有：郁金、澤瀉、虎杖、薑黃、決明子、生山楂、丹參、桃仁、荷葉等。

血壓輕度升高，治以疏肝解鬱，健脾化濕。四逆散加味：柴胡、白芍、枳實、甘草、茵陳、黃芪、香附、郁金、川芎、黃柏、蒼術、澤瀉、生山楂等。

③濕熱內蘊型：症見形體肥胖，肢沉懶動，口幹口苦，急躁易怒，胸悶氣短，噁心納呆，便幹尿黃，舌質紅或舌苔黃膩，脈弦滑或弦數，多伴有高血壓，血脂、血粘度、轉氨酶中度升高，或伴有輕、中度脂肪肝或膽石症。治以健脾祛痰，清熱化濕，可用溫膽湯、連樸飲，酌加丹皮、赤芍、黃芩、茵陳、澤瀉、熟大黃等。

在以上辨證用藥基礎上，可加用有降低轉氨酶活性或退黃作用的中藥，常用有：田基黃、垂盆草、山豆根、五味子、甘草、茵陳、玉米須等;還有保肝降脂抗氧化作用的中藥，常用有：郁金、澤瀉、虎杖、薑黃、決明子、生山楂、丹參、桃仁、荷葉等。