外傷性多發性顱內血腫（tmih）是指嚴重顱腦損傷後顱內同時存在兩個以上不同部位或類型的血腫［1］。
目前國內外對顱內血腫和挫裂傷的區別尚未有明確統一的規定，
本文研究的顱內血腫是指原發灶有局部占位元效應者。
tmih可以分佈在中線兩側，
也可以在同側但相互不相聯。
有些tmih患者在入院初次ct檢查時就已明確;但也有相當一部分初次檢查時只見單個血腫甚至只有腦挫裂傷，
直到數天或一周以後才發現有明顯的血腫;這種遲發性外傷性顱內血腫在tmih患者中較為常見，
病情變化快，
預後較差，
臨床上尤其應當引起重視。
外傷性多發性顱內血腫多伴有嚴重的腦挫裂傷，
臨床特點表現為病情重、急、變化快、預後差，
其病死率是顱內單發血腫的4倍;ct應用前手術病死率較高，
現今病死率稍有下降，
但是其手術方案和時機的選擇仍未有明確統一的認識，
因此加強對tmih的研究是十分重要和必要的。
tmih的治療在ct應用之前有人主張儘早清除全部血腫，
解除腦受壓。
但手術治療，
特別是去骨瓣減壓術易引起對側血腫增大或遲發性外傷性顱內血腫的發生，
而術中遲發性外傷性顱內血腫是顱腦創傷手術中急性腦膨出的主要原因。
其部位發生率高低依次為對側硬膜外、對側硬膜下、同側腦內和對側腦內血腫，
因此合併有對側硬膜外血腫的tmih最容易發生術中急性腦膨出。
故往往在術中需行雙側開顱手術或多次手術治療。
因腦內多發血腫往往伴有與血腫分佈一致的多處腦挫裂傷，
手術治療又會造成腦組織的進一步損傷，
加重腦水腫［4］。
術後往往因手術損傷，
大面積腦梗死發生，
腦水腫加重，
再灌注損傷等因素，
致使術後恢復困難，
致殘率高。
根據本組病例分析，
對於病人意識障礙較重（gcs≤8分），
持續icp監測大於5.3kpa，
血腫總量≥40ml。
雙側血腫患者中線結構偏移》0.5cm，
單側血腫患者中線結構偏移》1cm，
環池消失，
血腫主要集中部位在額顳部或跨越橫竇和後顱窩，
以及出現腦疝表現者，
需採取手術治療。
本組根據以上原則手術44例，
手術死亡14例（31.8%），
經第一次手術清除血腫後發現病情加重，
icp增高，
ct掃描發現原有小血腫擴大或出現遲發性血腫而行第二次手術4例，
死亡1例;第三次手術者1例，
植物生存。
tmih引起的顱內壓增高，
具有壓迫止血和填塞的作用。
由於多發性腦內血腫近似彌漫性顱內壓增高，
病人的耐受力比單發血腫所致的局限性顱內壓增高要強，
病因去除後神經功能恢復也較好，
因此，
只要無意識惡化及腦疝先兆，
即使顱內壓略有增高，
在嚴密觀察下也可考慮保守治療。
年齡、全身狀況以及基礎疾病等均對tmih的治療方案有一定影響，
需引起重視。
保守治療無手術，
特別是多部位，
大範圍及反復多次手術所造成的加重腦損傷及腦水腫的後果，
故不少患者在進入康復期後，
致殘率反而低於手術組。
但在保守治療過程中，
治療及護理難度高，
病情一旦變化加重，
往往後果嚴重，
失去手術時機，
搶救困難。
特別是gcs≤8分的患者，
存活率低於手術組。
如採取保守治療，
則需注意嚴密監測病情變化，
複查ct是必要的。
在保守治療過程中，
首先要注意保持呼吸道的通暢，
以保證有足夠的氧供應，
避免患者出現缺氧狀態使腦水腫加重、腦細胞功能活性降低。
脫水是保守治療中的主要措施，
特別是腦水腫較明顯、腦中線有移位者。
要選擇脫水作用較強、較快的甘露醇，
若加用速尿，
則效果更佳。
但要注意保持水、電解質和酸堿平衡，
也要防止腎功能衰竭。
同時應用脫水劑過程中，
如患者存在硬膜外血腫，
則不宜大劑量使用甘露醇，
避免減壓過度引起血腫擴大。
另外還可根據不同情況應用抗生素、止血藥、神經營養代謝藥物、抑制炎症介質和血管活性藥物等。
在本組病例中，
亞低溫治療在行保守治療過程中被認為對於減輕腦水腫是有效的。
根據本組病例分析，
對於神志障礙較輕，
gcs評分》8分，
血腫總量《40ml，
中線結構偏移≤0.5cm，
且環池存在或受壓不明顯者，
採取保守治療效果較滿意。
對於多發性顱內血腫患者，
在目前ct檢查普遍應用的情況下，
診斷並不困難。
但在明確診斷後，
必須結合患者的臨床表現及影像資料，
對病情作出評估，
以明確治療方案。
對於病情危重，
顱內壓過高或已有腦疝表現者，
應積極手術治療，
挽救生命。
對於經評估認為顱內壓控制穩定，
血腫繼續擴大可能性較小的患者，可在嚴密觀察病情變化，並做好相應手術準備的條件下採取保守治療。
血腫繼續擴大可能性較小的患者，可在嚴密觀察病情變化，並做好相應手術準備的條件下採取保守治療。
