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問題 【內科】 21

我想問；什麼叫原發性膽汁性肝硬化

內科 肝病科 膽汁性肝硬化
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2015-04-13 （primarybiliarycirrhosis，PBC）又稱肝內梗阻性膽汁性肝硬化，是由於肝內小膽管慢性進行性炎症性破壞，伴匯管區炎症及肝內膽汁淤積，導致纖維化及肝硬化。本病多發生于中年婦女，病因不明。其主要臨床表現為慢性梗阻性黃疸和肝脾腫大；晚期可出現肝功能衰竭和門靜脈高壓徵象。在病程早期即出現抗線粒體抗體（AMA）是本病的特點。PBC常與其他自身免疫性疾病同時存在。原發性膽汁性肝硬化的病因是什麼？本病的病因至今仍未闡明，可能與以下因素有關：1．遺傳因素流行病學調查顯示，PBC有家族史及家庭聚集現象。患者中HLA-DR8陽性率顯著高於正常人群，表明個體對PBC的遺傳易感性。2．免疫因素（1）自身免疫反應目前認為，PBC的發病是機體對肝內小膽管的自身免疫反應。患者血清中免疫球蛋白增高，尤以IgM增高為著，且可檢出多種自身抗體，其中以AMA陽性為本病的特徵之一。此外，本病常與其他自身免疫性疾病，如類風濕關節炎、乾燥綜合征、硬皮病等同時存在，也提示與自身免疫有關。（2）移植物抗宿主反應有人認為，母體與胎兒抗原結構不完全符合的淋巴細胞通過胎盤進入胎兒體內，由於胎兒未成熟的免疫監視機制不能對其識別，以致母體淋巴細胞持續存在，並作為免疫活性細胞對胎兒組織抗原發生免疫攻擊，導致移植物抗宿主反應（GVHR）。可能由於母體淋巴細胞在女性嬰兒體內較在男性嬰兒體內更易於逃逸免疫識別，因此PBC在女性較多發生。PBC與慢性GVH病在免疫學、肝臟組織學及臨床上的表現相似，提示二者可能有共同的病因。3．藥物反應某些藥物，如氯丙嗪、甲基睾丸酮、口服避孕藥等，可引起肝內膽汁淤滯，通常在停藥後消失。但少部分患者淤膽經久不愈，可導致慢性肝內梗阻性黃疸，甚至膽汁性肝硬化。其臨床與病理改變與PBC相似。這部分患者的PBC可能由藥物誘發。4．感染因素（1）病毒感染少數病毒性肝炎的黃疸型患者可發生淤膽性肝炎。因而曾認為，肝炎病毒感染可能是PBC的病因。但二者之間的關係並未得到證實。（2）真菌感染有人發現，PBC患者的血清AMA可以識別酵母菌的線粒體成分，因而推測真菌感染後產生的抗體與人線粒體內膜發生交叉反應有可能是PBC的病因之一。但AMA在膽管上皮及肝細胞損傷中所起的作用尚不能肯定。（3）細菌感染有人發現，某些細菌（如分枝桿菌、大腸桿菌等）表面表達的特異成分，如分枝桿菌的65～70KD和55KD多肽，能與PBC患者的血清發生反應，因而推測AMA可能來源於某些細菌感染後的交叉反應。原發性膽汁性肝硬化發病機制如何？本病的發病機制尚不清楚。目前認為自身免疫反應可能是PBC的主要發病機制。由於患者對PBC的遺傳易感性，在環境因素（如感染、藥物等）的作用下，易於誘發自身免疫反應。1．體液免疫（1）自身抗體AMA是PBC患者最具診斷價值的自身抗體，存在於83%～99%的PBC患者血清中。線粒體抗原至少有M1～M99種。PBC患者血清中的AMA主要針對的抗原是線粒體內膜成分M2。M2抗原由多個抗原決定簇組成，其中丙酮酸脫氫酶複合體E2組分（PDC-E2）、支鏈酮酸脫氫酶複合體（BCKD-E2）、2-氧基戊二酸鹽脫氫酶複合體（OGDC-E2）等均能與AMA發生反應。現已證實，PBC患者的血清可針對5種線粒體自身抗原發生特異反應，這些抗原均為2-氧酸脫氫多酶複合物（2-OXDC）的亞單位，其中以PDC-E2最為重要。有報導，已在PBC患者的膽管上皮細胞表面發現有線粒體M2抗原PDC-E2的表達，且有免疫球蛋白附著，這為以ADCC方式攻擊膽管上皮提供了可能性。近年來，又發現了第二套針對核抗原的相對PBC特異性的自身抗體。這些抗體所針對的抗原包括著絲點蛋白、核孔複合體蛋白、核小點蛋白以及最近鑒定的自身抗原SOX13，但仍以抗M2抗體具有更高的PBC特異性。在PBC伴有乾燥綜合征患者的唾液腺上皮細胞胞漿內，也發現有PDC-E2的異常表達，但在正常唾液腺或與PBC無關的乾燥綜合征患者的唾液腺上皮細胞胞漿內則不存在此現象，提示PBC和合併存在的乾燥綜合征可能源於同一發病機制。（2）補體膽管上皮細胞表面自身抗原與特異性抗體的結合可以固定並活化補體，引起局部炎症及膽管上皮的損傷。（3）免疫複合物在60%～90%PBC患者血清中可測到迴圈免疫複合物，其抗原來自膽管上皮細胞。迴圈免疫複合物在肝臟的沉積，可引起炎症反應和慢性肉芽腫形成。此外，PBC患者的肝外表現（如關節炎等）也可能與免疫複合物的沉積有關。有實驗證明，PBC患者血清中有部分免疫複合物是抗PDC-E2與其抗獨特型抗體的複合物。抗獨特型抗體可調節抗PDC-E2的水準。2．細胞免疫（1）膽管上皮的MHC分子及細胞粘附分子的異常表達在正常情況下，膽管上皮細胞不表達MHC-Ⅱ類分子，僅表達少量MHC-I類分子。實驗研究發現，PBC患者的膽管上皮細胞MHC-I類分子的表達增加，且有MHC-Ⅱ類分子的異常表達，從而使膽管上皮細胞可將自身抗原呈遞給CD4＋T細胞。啟動的CD4＋T細胞可通過釋放多種細胞因數，造成局部以單個核細胞浸潤為主的炎症反應而損傷膽管上皮細胞。已發現PBC患者膽管上皮有粘附分子ICAM-1/CD54的表達。近年來的實驗研究發現，炎性膽管上皮細胞還可表達粘附分子CD44。該分子是一種跨膜蛋白，屬粘附分子類，可促進淋巴細胞與膽管上皮細胞之間的相互作用。由此提示，粘附分子在自身免疫性膽管損傷的發生中可能起重要作用。（2）T淋巴細胞的作用在病變的活動期，可見肝臟匯管區有大量T淋巴細胞和單個核細胞浸潤，以活化的T淋巴細胞為主，包括CD4＋和CD8＋T細胞，亦有B細胞和NK細胞。在碎屑性壞死處和肝實質內浸潤的淋巴細胞則主要為CD8＋T細胞。在本病的早期，可發現CD8＋T細胞與膽管上皮細胞緊密接觸，提示細胞毒作用可能參與了膽管上皮細胞的損傷機制。（3）肝內微環境中細胞因數的作用研究發現，PBC患者的肝內微環境中存在多種細胞因數，包括IL-2、IL-5、IL-6、IFN-γ、TGF-β等，其中以Th1型細胞因數佔優勢，可能在促進效應細胞的分化、造成膽管上皮細胞的損傷中起作用。嗜酸性粒細胞在IL-5的作用下，也可能參與膽管上皮細胞的損害（在肝匯管區受損膽管周圍，發現有嗜酸性粒細胞毒性顆粒蛋白的沉著）。自然殺傷細胞在IL-2、IFN-γ的作用下，可能通過ADCC作用，破壞膽管上皮細胞。TGF-β則主要起免疫調節作用。由於以上各種可能的機制造成膽管的破壞，其持續發展，可導致膽汁淤積，纖維組織增生，膽鹽、膽紅素及銅的分泌障礙，肝細胞灶性壞死，纖維間隔形成，最後進展為肝硬化。原發性膽汁性肝硬化(PBC)是肝內膽管進行性破壞並以慢性膽汁淤積為主要特徵的不明原因的疾病.發病機制原發性膽汁性肝硬化經歷四個典型的發展階段,Ⅰ期是正常的膽管發生糜爛伴有片狀炎症及間隔和小葉間膽管破壞,也可發現肉芽腫.Ⅱ期接著發生膽管增生,門管區開始被破壞,炎症向肝實質擴散,膽管大量增生,門脈周圍纖維化形成.Ⅲ期膽管增生及炎症程度降低,纖維條索及閘管區相連,Ⅰ帶內出現明顯的膽汁淤積和Mally玻璃樣變.Ⅳ期出現堅硬,規則,膽汁染色明顯的再生小結,形成肝硬化.如果無肉芽腫及特徵性的膽管病變就很難將原發性膽汁性肝硬化與其他類型的肝硬化相區別.與組織學分期有關的問題是,上述各期之間有明顯的重疊,尤其是Ⅱ,Ⅲ期,並且分期可能不反映臨床狀況(如一個Ⅲ期病變的病人可能無臨床表現).症狀和體征儘管原發性膽汁性肝硬化在各年齡組男女人群中都可發生,但90%以上發生在35~70歲的女性病人,而且往往潛隱發病.大約50%的病人在發現時無症狀,僅在常規血清生化檢查時出現異常.在約50%的病人,皮膚瘙癢和/或原因不明的疲倦是最初的症狀,而且可能在幾個月甚至幾年後才出現其他臨床表現.大約50%的病人肝臟腫大,堅硬,但無觸痛；25%的病人脾臟腫大；約15%的病人同時出現皮膚黃瘤和黃斑瘤；10%的病人發生色素過度沉著；20%的病人出現黃疸,並隨著時間進展,與其他症狀合併存在.其他可能出現的臨床表現包括杵狀指,代謝性骨病(如骨質疏鬆),外周神經病,腎小管酸中度和脂肪瀉(由於膽汁淤積和胰腺分泌功能障礙引起).隨著病情的進展,肝硬化的所有特徵及併發症都可出現.原發性膽汁性肝硬化常與自身免疫性疾病有關(如類風濕關節炎,硬皮病,乾燥綜合征和自身免疫性甲狀腺炎).實驗室檢查該病的早期實驗室檢查結果表現為膽汁淤積的特徵,而且伴有鹼性磷酸酶和γ-穀氨醯轉氨酶與血清膽紅素和轉氨酶不成比例地升高.事實上,血清膽紅素水準在原發性膽汁性肝硬化早期往往正常.血清膽固醇和脂蛋白常常升高,血清白蛋白在疾病早期正常,球蛋白常常升高,尤其是血清IgM呈特徵性升高,針對線粒體內膜某一成分的抗線粒體抗體對於診斷非常重要(＞95%的病人可出現),但在自身免疫性慢性活動性肝炎中也可檢測到.診斷和預後要鑒別診斷的疾病包括：肝外膽道梗阻,慢性活動性肝炎,原發性硬化性膽管炎,藥物性膽汁淤積.有可能治癒的肝外膽道梗阻要儘早排除.超聲檢查及某些情況下ERCP檢查也有必要.肝活檢可以確診,但往往是非特異性的.少數情況下需作診斷性剖腹探查術.原發性膽汁性肝硬化的發展過程各不相同,可數年不影響病人的生活品質,無臨床表現的病人在2~7年後可出現症狀,病情緩慢進展提示病人可長期存活.有些病人10~15年僅有輕微的症狀,其他在3~5年惡化.血清膽紅素增高,伴有自身免疫紊亂,組織學變化不斷進展提示預後不良.膽紅素＞6mg/dl(100μmol/L)生存時間＜2年.當瘙癢消失,黃斑瘤萎縮,血清膽固醇下降,提示預後良好.原發性膽汁性肝硬化的最終表現與其他類型肝硬化相似：門脈高壓和食道靜脈曲張,腹水,肝,腎功能衰竭等.治療無特異性治療.皮膚瘙癢可用消膽胺控制,每日6~12g,分次口服.骨質疏鬆尤其難以治療,雌激素可能有一些效果.脂肪痢的病人需補充Ca和維生素A,D和K,以防止它們的缺乏.原發性膽汁性肝硬化併發症的治療與其他類型肝硬化相同.皮質類固醇激素已被應用,但一般認為應忌用,因為皮質類固醇激素可加重骨質疏鬆.在許多臨床實驗中,其他免疫抑制劑的應用也未能提高病人的生活品質或延長其壽命.秋水仙素0.6mg,每日2次,可減輕肝纖維化,可能有一定的作用.熊去氧膽酸每日10mg/kg可改善肝功能,提高生存率,延遲肝移植.原發性膽汁性肝硬化是肝移植的最好指征之一,其療效較好.轉貼
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    中醫治療原發性膽汁性肝硬化的有效方法是什麼？

    自身免疫性肝炎是由自身免疫反應介導的慢性進行性肝臟炎症性疾病，其臨床特徵為不同程度的血清轉氨酶升高、高γ-球蛋白血症、自身抗體陽性，組織學特徵為以淋巴細胞、漿細胞浸潤為主的介面性肝炎，嚴重病例可快速... [詳細答案]

  • 1回答

    得了原發性膽汁性肝硬化能冶愈嗎？

    你好，肝硬化是不可逆的疾病，只能通過藥物控制。由於肝臟硬化屬於纖維化就類似有皮膚損傷的傷疤不能去除僅能儘量控制，肝臟細胞受損通過纖維化來修復，是一個不可以逆轉的，需要通過藥物控制防止惡化。 [詳細答案]

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    原發性膽汁性肝硬化患者最近容易肚子疼是怎麼回事？

    大便稀薄可能與肝硬化有關的，肝硬化可能造成膽汁排泄障礙，會造成功能性消化不良，出現腹瀉，但是您的症狀不排除慢性結腸炎。建議您可以查便常規，便培養，便菌群分佈檢查，可以用胰酶腸溶膠囊，複方阿嗪米特腸溶... [詳細答案]

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    原發性膽汁性肝硬化吃什麼藥可以治好？

    背疼可能有很多原因,肌肉急慢性損傷,疲勞痙攣,脊柱疲勞姿勢不正有可能導致背痛.也可能是由於臟器等原因的反射疼痛,比如闌尾炎,有時會導致胃部,背部反射區疼痛.頸椎問題也可能導致背痛.你說的比較簡略,所... [詳細答案]

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    什麼情況診斷為原發性膽汁性肝硬化一期？

    本病最好的治療就是用優思弗，經過美國FDA確認有療效的藥物，同時保護肝臟。長期治療甚至終身治療。原發性膽汁性肝硬化是一種自身免疫性肝臟疾病，為一種原因尚不清楚的慢性肝內膽汁鬱滯，最終形成肝硬化及肝功... [詳細答案]

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    原發性膽汁性肝硬化的危害有哪些？

    你好，不少原發性膽汁性肝硬化病人出現血清膽紅素增高，伴有自身免疫紊亂。本病臨床表現為長期梗阻性黃疸、肝大和因膽汁刺激引起的皮膚瘙癢等。還常伴有高脂血症和皮膚黃色瘤。肝內外的大膽管均無明顯病變，門管區... [詳細答案]

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    我得了原發性膽汁性肝硬化這個病危險嗎，能不能治癒好？

    採取支援治療，並可給予保肝、降酶、退黃等藥物調理治療即可，中晚期肝硬化病情比較複雜，建議你到正規的肝病醫院正規對症治療較好。 [詳細答案]

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    我患有原發性膽汁性肝硬化引起這個病的原因是什麼？

    膽汁淤積性肝硬化一般是由於膽道阻塞膽汁淤積而引起的肝硬化只要膽道系統完全閉塞超過6個月以上即可引起肝硬化長吃激素是不行的只會越治越重西醫對本病的診斷是很明確的但是缺乏有效的治療方法從中醫講此病是由於... [詳細答案]

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    中醫治療原發性膽汁性肝硬化一期的有效方法

    病情分析：你好，肝硬化的治療需要長時間的堅持，即使好轉以後也需要注意飲食等方面的問題，指導意見：例如：飲食要有足夠的熱量：充足的熱量可減少對蛋白質的消耗，減輕肝臟負擔，有利於組織蛋白的合成。肝硬化患... [詳細答案]

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    原發性膽汁性肝硬化的症狀有哪些？

    你好，本病常與其它免疫性疾病如類風濕性關節類、乾燥綜合征、硬皮病、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等並存，多見於中年婦女，起病隱襲，經過緩慢，早期症狀輕微，病人一般情況良好，食欲與體重多無明顯下降，約10％的... [詳細答案]

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