創傷後癲癇的病理與診斷

創傷後癲癇(PTE)是外傷性腦損傷(TBI)引起的一種癲癇形式， 是指患者在腦外傷一周之後仍反復出現創傷後癲癇發作(PTS)。 其發病機制複雜， 以神經元損傷為主， 免疫、代謝和內分泌因素參與其中， 共同對神經元、神經膠質進行干擾， 改變腦神經元的生物電活動。

創傷後癲癇的發作被稱為創傷後癲癇發作(PTS)， 並不是每一個PTS患者都會成為創傷後癲癇(PTE)患者， 因為PTE是一個慢性疾病。 不過在醫學文獻中PTS和PTE概念兩個經常互用。 PTE患者的癲癇發作和非PTE患者的癲癇發作是不同的， 兩者的主要區別在於發作的原因和發作的時間，

PTE患者是晚期癲癇發作(受傷1周之後)。 晚期癲癇發作被認為是非刺激性的， 而早期癲癇發作(受傷1周以內)被認為是由損傷的直接效應引起的。 刺激性的癲癇發作是由偶然的原因引起的， 比如外傷的直接作用， 而不是腦組織的功能缺失， 它不是PTE的的表現。 因此對於PTE的診斷， 癲癇的發作必須是非刺激性的。 以前的觀點認為只要有一次非刺激性癲癇發作就應該考慮診斷PTE， 但是現在認為至少要兩次或者兩次以上的非刺激性癲癇發作才能考慮為PTE， 當然這並不包括第一次癲癇發作後就立即進行藥物治療的患者。 PTE患者的癲癇發作同樣包括了局灶性發作和全身性發作。 大約有三分之一的PTE患者為局灶性發作， 局灶性發作又分為了單純性發作和複雜性發作。 單純性發作的患者沒有意識的改變， 而複雜性發作的患者有意識障礙。

創傷後癲癇的發病機制

腦外傷後血液在腦部的積聚可能會導致PTE的發生， 這是因為血紅蛋白破壞後的產物對腦組織是有毒的。 “鐵離子理論”認為鐵離子催化的氧自由基對腦組織的損傷導致了PTE。 實驗研究表明， 將鐵離子注射到兔子的腦部可以引起癲癇發作， 這是因為鐵離子可以通過Haber-Weiss反應催化羥基自由基， 而羥基自由基可以通過破壞細胞膜上的過氧化脂來破壞腦細胞。 同時， 來自血液的鐵離子可以降低一氧化氮合酶的活性， 這也是導致PTE的一個原因。 腦外傷後神經遞質釋放的異常也是導致PTE的一個重要因素。

腦外傷可能會導致腦組織大量釋放穀醯胺和其它興奮性神經遞質， 這些神經遞質可以導致興奮性中毒， 過度興奮神經遞質受體從而破壞腦細胞。 例如穀醯胺受體興奮後可以促進自由基的形成從而破壞腦細胞。 所以興奮性中毒可能也是PTE產生的一個原因， 它可能會導致慢性癲癇灶的形成。 mTOR是一種290-KDa的蛋白激酶， 參與調節可能與癲癇發生有關的多種細胞功能， 包括蛋白質合成、細胞生長、生存、代謝、增生以及突觸可塑性等。 目前有研究報導在顳葉癲癇模型中mTOR信號傳導通路異常活躍。 現在的理論認為mTOR信號傳導通路可以被各種腦組織損傷啟動並且觸發下游的多種致癇機制。 抑制mTOR可以阻止神經細胞的死亡， 影響神經遞質和離子通道的表達， 突觸的可塑性以及神經再生等， 從而發揮抗癲癇的作用。 腦細胞除了可以出現化學改變以外， 腦細胞的結構也可以改變從而導致PTE的發生。 創傷後癲癇的短期發作可以重組神經網路， 從而導致較長時間之後癲癇的反復發作。 “點燃理論”認為腦組織中形成的新的神經網路結構增加了細胞的興奮性， 在反復的癲癇發作之後腦組織對刺激的反應性增強， 其方式如同小火柴點燃大火一樣。 外傷後神經元處於興奮狀態， 這可能使腦組織產生癲癇灶從而導致癲癇發作。 此外， 神經元興奮性的增加可能也會伴隨著抑制性神經元的減少， 這可能也是導致PTE的一個原因。

創傷後癲癇診斷

PTE的前提條件是頭部受到過外傷， 而且受傷之前沒有癲癇發作。 癲癇發作是診斷PTE最重要的指征。 EEG常用於診斷癲癇， 但是有大量的PTE患者沒有出現異常的腦電波。 在一項研究中， 腦外傷後3個月EEG仍正常的患者中有大約五分之一的患者後來發展成為了PTE患者。 雖然EEG不能用於預測患者是否會出現PTE， 但是EEG可以定位癲癇灶， 判斷癲癇的嚴重程度以及預測患者停服抗癲癇藥物後是否會出現更多的癲癇發作。 在癲癇的診斷過程中， MRI是常用的檢查方法， 在MRI不能良好顯示病變的時候， CT可以作為MRI的補充檢查。 但是常規的神經影像學技術不太可能定位癲癇灶。

目前EEG， fMRI， MRS， SPECT， PET及MEG等多種檢查方式的綜合運用， 可以使癲癇灶的定位更為準確。 癲癇樣發作的原因有很多，腦外傷之後的癲癇樣發作並不一定是由癲癇本身或者腦外傷引起的。腦外傷患者的癲癇樣發作可能是由其它原因導致的，例如水電解質失衡，腦缺血或者酒精的戒斷等引起的。所以在診斷PTE前一定要排除這些可能的原因。

癲癇樣發作的原因有很多，腦外傷之後的癲癇樣發作並不一定是由癲癇本身或者腦外傷引起的。腦外傷患者的癲癇樣發作可能是由其它原因導致的，例如水電解質失衡，腦缺血或者酒精的戒斷等引起的。所以在診斷PTE前一定要排除這些可能的原因。