便秘的辨證論治

一、辨證要點

辨寒熱虛實糞質幹結， 排出艱難， 舌淡苔白滑， 多屬寒；糞質乾燥堅硬， 便下困難， 肛門灼熱， 舌苔黃燥或垢膩， 則屬熱；年高體弱， 久病新產， 糞質不幹， 欲便不出， 便下無力， 心悸氣短， 腰膝酸軟， 四肢不溫， 舌淡苔白， 或大便於結， 潮熱盜汗， 舌紅無苔， 脈細數， 多屬虛；年輕氣盛， 腹脹腹痛， 噯氣頻作， 面赤口臭， 舌苔厚， 多屬實。

二、治療原則

根據便秘實證邪滯大腸， 腑氣閉塞不通；虛證腸失溫潤， 推動無力， 導致大腸傳導功能失常的基本病機， 其治療當分虛實而治， 原則是實證以祛邪為主， 據熱、冷、氣秘之不同，

分別施以瀉熱、溫散、理氣之法， 輔以導滯之品， 標本兼治， 邪去便通；虛證以養正為先， 依陰陽氣血虧虛的不同， 主用滋陰養血、益氣溫陽之法， 酌用甘溫潤腸之藥， 標本兼治， 正盛便通。 六腑以通為用， 大便幹結， 解便困難， 可用下法， 但應在辨證論治基礎上以潤下為基礎， 個別證型雖可暫用攻下之藥， 也以緩下為宜， 以大便軟為度， 不得一見便秘， 便用大黃、芒硝、巴豆、牽牛之屬。

三、分證論治

實秘

1、腸胃積熱

症狀：大便於結， 腹脹腹痛， 面紅身熱， 口幹口臭， 心煩不安， 小便短赤， 舌紅苔黃燥， 脈滑數。

治法：瀉熱導滯， 潤腸通便。

方藥：麻子仁丸。

方中大黃、枳實、厚樸通腑泄熱， 火麻仁、杏仁、白蜜潤腸通便， 芍藥養陰和營。 此方瀉而不峻， 潤而不膩， 有通腑氣而行津液之效。

若津液已傷， 可加生地、玄參、麥冬以養陰生津；若兼鬱怒傷肝， 易怒目赤者， 加服更衣丸以清肝通便；若燥熱不甚， 或藥後通而不爽者， 可用青麟丸以通腑緩下， 以免再秘。

本型可用番瀉葉3-9g開水泡服， 代茶隨意飲用。

2、氣機鬱滯

症狀：大便於結， 或不甚幹結， 欲便不得出， 或便而不暢， 腸鳴矢氣， 腹中脹痛， 胸脅滿悶， 噯氣頻作， 飲食減少， 舌苔薄膩， 脈弦。

治法：順氣導滯。

方藥：六磨湯。

方中木香調氣， 烏藥順氣， 沉香降氣， 大黃、檳榔、枳實破氣行滯。 可加厚樸、香附、柴胡、萊菔子、炙枇杷葉以助理氣之功。 若氣郁日久， 鬱而化火， 可加黃芩、梔子、龍膽草清肝瀉火；若氣逆嘔吐者， 可加半夏、旋覆花、代赭石；若七情鬱結， 憂鬱寡言者， 加白芍、柴胡、合歡皮疏肝解鬱；若跌僕損傷，

腹部術後， 便秘不通， 屬氣滯血瘀者， 可加桃仁、紅花、赤芍之類活血化瘀。

3、陰寒積滯

症狀：大便艱澀， 腹痛拘急， 脹滿拒按， 脅下偏痛， 手足不溫， 呃逆嘔吐， 舌苔白膩， 脈弦緊。

治法：溫裡散寒， 通便導滯。

方藥：大黃附子湯。

方中附子溫畢散寒， 大黃蕩除積滯， 細辛散寒止痛。 可加枳實、厚朴、木香助瀉下之力， 加乾薑、小茴香以增散寒之功。

虛秘

1、氣虛

症狀：糞質並不幹硬， 也有便意， 但臨廁排便困難， 需努掙方出， 掙得汗出短氣， 便後乏力， 體質虛弱， 面白神疲， 肢倦懶言， 舌淡苔白， 脈弱。

治法：補氣潤腸， 健脾升陽。

方藥：黃芪湯。

方中黃芪大補脾肺之氣， 為方中主藥， 火麻仁、白蜜潤腸通便， 陳皮理氣。 若氣虛較甚， 可加人參、白術， “中氣足則便尿如常”，

氣虛甚者， 可選用紅參；若氣虛下陷脫肛者， 則用補中益氣湯；若肺氣不足者， 可加用生脈散；若日久腎氣不足， 可用大補元煎。

2、血虛

症狀：大便幹結， 排出困難， 面色無華， 心悸氣短， 健忘， 口唇色淡， 脈細。

治法：養血潤腸。

方藥：潤腸丸。

方中當歸、生地滋陰養血， 火麻仁、桃仁潤腸通便， 枳殼引氣下行。 可加玄參、何首烏、枸杞子養血潤腸。 若兼氣虛， 可加白術、黨參、黃芪益氣生血， 若血虛已複， 大便仍乾燥者， 可用五仁丸潤滑腸道。

3、陰虛

症狀：大便幹結， 如羊屎狀， 形體消瘦， 頭暈耳鳴， 心煩失眠， 潮熱盜汗， 腰酸膝軟， 舌紅少苔， 脈細數。

治法：滋陰潤腸通便。

方藥：增液湯。

方中玄參、麥冬、生地滋陰潤腸， 生津通便。 可加芍藥、玉竹、石斛以助養陰之力， 加火麻仁、柏子仁、瓜蔞仁以增潤腸之效。 若胃陰不足， 口幹口渴者， 可用益胃湯；若腎陰不足， 腰酸膝軟者， 可用六味地黃丸。

4、陽虛

症狀：大便或幹或不幹， 皆排出困難， 小便清長， 面色觥白， 四肢不溫， 腹中冷痛， 得熱痛減， 腰膝冷痛， 舌淡苔白， 脈沉遲。

治法：溫陽潤腸。

方藥：濟川煎。

方中肉蓯蓉、牛膝溫補腎陽， 潤腸通便；當歸養血潤腸；升麻、澤瀉升清降濁；枳殼寬腸下氣。 可加肉桂以增溫陽之力。

若老人虛冷便秘， 可用半硫丸；若脾陽不足， 中焦虛寒， 可用理中東加當歸、芍藥；若腎陽不足， 尚可選用金匱腎氣丸或右歸丸。

便秘尚有外導法， 如《傷寒論》中的蜜煎導法， 對於大便幹結堅硬者， 皆可配合使用。