大劑紅參 解胰十二指腸術後出血危情

胰十二指腸切除手術複雜、切除範圍廣、涉及器官多、術後併發症多， 是風險較高的外科手術之一。 其術後出血發生率為2%~18%， 導致的死亡率高達14%~38%。 一旦發生出血， 可行血管造影明確出血位置， 選擇內鏡下止血或血管栓塞止血， 對大量出血或止血後再次出血的患者及時手術探查。

患者住院時一般狀況

患者李某， 男， 77歲， 主因“黃疸1月餘”。

患者1月前無明顯誘因出現身黃、目黃、小便黃， 於當地醫院行腹部增強CT示：膽道梗阻， 膽管癌可能， 腹膜後多發淋巴結。

症見：身黃、目黃、小便黃， 乏力， 納少。 近一月體重下降4千克。 血常規：白細胞：7.98×109/L，

血紅蛋白：103g/L， 血小板：393×109/L；生化：直接膽紅素：106.2μmol/L， 總膽紅素：164.6μmol/L， 穀丙轉氨酶：116.1U/L， 穀草轉氨酶：69.6U/L， 穀氨醯轉肽酶：1055.8U/L， 鹼性磷酸酶：930.7U/L。

中醫診斷：黃疸病， 濕熱內蘊。

西醫診斷：膽總管惡性腫瘤， 梗阻性黃疸， 肝功能異常。

2015年7月20日患者在手術室全麻下行胰十二指腸切除， 膽囊切除， 空腸造瘺， 剖腹探查術。 術中切除十二指腸全長， 遠端胃， 膽總管中下段， 膽囊， 胰頭、鉤突、部分胰體， 肝十二指腸韌帶內脂肪組織， 行胃腸吻合、膽腸吻合、胰腸吻合， 並於空腸端側吻合口遠側40釐米行空腸造瘺， 置入營養管， 膽腸吻合口、胰腸吻合口留置引流管， 過程順利。 術後抗炎， 補液， 抑酸保護胃黏膜， 抗凝， 保肝， 靜脈營養支持。

患者于2015年8月2日淩晨1:40出現嘔血100毫升， 胃腸減壓鮮紅色出血1400毫升，

完善胃鏡提示吻合口處潰瘍；腹部增強CT提示：腹腔內積血可能， 腹腔及腹腔後積液。 行腹腔引流， 引出血性液體量約200毫升。 予輸血補液等對症治療， 生命體征難以維持。 當日20:00介入室行腹腔動脈造影， 胃左動脈栓塞術， 並轉入ICU治療。

查房會診經過

2015年8月3日 10:00醫生第一次查房：入ICU後予無創呼吸機輔助通氣， 抑酸保護胃黏膜， 補液輸血等治療。 聽診腸鳴音未聞及。 醫生床旁查看患者， 綜合患者整體情況予處方：紅參90克（另煎）， 大黃30克， 三七粉30克（沖服）。 1劑， 煎藥室急予濃煎200毫升， 空腸管緩緩滴入。 服中藥後第2日（即2015年8月4日）， 腸鳴音可聞及， 約2次/分， 聲低弱。 排黃色稀便3次。

2015年8月4日 11:00醫生第二次查房：患者神清， 無創呼吸機通氣， 仍予補液輸血對症治療。

訴偶有口幹， 腹脹。 查體：腹部膨隆， 腹壁略緊張， 腸鳴音1次/分。 舌暗紅， 苔厚膩， 脈滑。 醫生調整處方：紅參90克， 大黃30克， 厚樸30克， 三七粉30克， 仙鶴草100克， 金銀花90克， 3劑， 濃煎200毫升， 空腸緩緩滴入。

2015年8月8日 9:00醫生第三次查房：患者整體狀態改善， 改予文丘裡面罩吸氧， 尿液深黃， 鞏膜及周身皮膚黏膜黃染。 每日大便2次， 腸鳴音低， 雙下肢輕腫。 醫生調整處方：紅參10克， 生黃芪30克， 大黃10克， 炒白術15克， 黑附片15克， 茵陳60克， 炙甘草6克， 7劑， 濃煎200毫升， 空腸緩緩滴入。

2015年8月15日14:00醫生第四次查房：患者病情穩定， 轉回外科繼續治療。 症見：神清， 周身皮膚黏膜及鞏膜黃染較前減輕， 仍有腹脹。 醫生查房後予：茵陳60克， 炒白術15克， 黑附片15克， 玄參30克， 生地黃30克， 生黃芪60克， 赤芍60克， 靈芝片30克，

酒大黃6克， 每日1劑， 濃煎200毫升， 空腸緩緩滴入。

患者經中西醫結合系統治療， 黃疸消退， 引流管拔除， 順利出院。

分析與體會

本案是一例胰十二指腸切除術後出血病例。 術後併發大出血， 輸血及對症治療無效， 介入科動脈造影， 並行胃左動脈栓塞止血術。 出血考慮與吻合口潰瘍有關， 吻合口潰瘍成因不詳， 中醫認為氣虛不能生肌收口。 故行胃左動脈栓塞術後積極給予中藥干預， 治療思路有二， 其一為益氣攝血， 其二為恢復胃腸氣機升降。 患者經歷急性出血， 失血性休克， 身體極易因應激出現諸多變化。

處方以大劑量紅參益氣攝血為君， 大黃通降胃腸為臣， 三七粉補氣止血為佐使。 臨證治療時， 無論中西醫學， 都要達到以知為度。

本例患者服藥後以脾胃功能恢復為有效， 脾胃之氣恢復則可攝血止血， 且六腑以通為用， 腑氣通則氣血流暢， 可無繼發潰瘍出血之弊端。 本例患者服藥1劑後， 腸鳴音低弱， 且出現排便， 為藥已中的， 守方加味再進。 腹仍脹， 腸鳴音未全恢復， 故依前方加用厚樸， 以協同大黃達到通降胃腸之功。 加仙鶴草補血並協同三七止血。 患者術後複加急性大出血， 正氣虛弱， 極易感受外邪， 故加入金銀花先安未受邪之地。 經治療患者失血性休克糾正， 未再出現活動性出血， 全身狀態改善， 但出現黃疸加重。 因血已止， 脾胃升降已復原， 故減人參、大黃用量， 停三七粉、仙鶴草止血之品。 黃疸日久， 術後緩解今又反復， 治法參考陰黃， 予茵陳術附湯。

需注意的是，本例患者術後，胃之吻合口尚未長全，不能經口給食物、水及藥物。因其保留有空腸餵養管，故從空腸管給藥。仲景談熱入血室之治療雲：“治之無犯中上二焦。”轉引自此處則為“給藥勿犯中上二焦”，這是中藥給藥方式的進一步拓展，為中藥在急危重症中的使用提供了極大方便，重症胰腺炎、胃穿孔等不能經口及胃管給藥者，可借鑒此例，予留置空腸管給藥。但在使用空腸給藥時應注意，空腸管較胃管細小，給藥時應加強護理，防止堵管，尤其是方中有三七粉一類沖服的藥粉時更應及時沖管。本例患者經中西醫治療後順利出院。

需注意的是，本例患者術後，胃之吻合口尚未長全，不能經口給食物、水及藥物。因其保留有空腸餵養管，故從空腸管給藥。仲景談熱入血室之治療雲：“治之無犯中上二焦。”轉引自此處則為“給藥勿犯中上二焦”，這是中藥給藥方式的進一步拓展，為中藥在急危重症中的使用提供了極大方便，重症胰腺炎、胃穿孔等不能經口及胃管給藥者，可借鑒此例，予留置空腸管給藥。但在使用空腸給藥時應注意，空腸管較胃管細小，給藥時應加強護理，防止堵管，尤其是方中有三七粉一類沖服的藥粉時更應及時沖管。本例患者經中西醫治療後順利出院。