醫師在對腎功能不全病人進行藥物治療前,
應首先瞭解該藥物的藥代動力學特點,
尤其是藥物的主要代謝途徑。
對於主要經腎臟排泄或代謝的藥物,
應根據病人的腎功能損傷程度相應減少劑量。
腎功能不全病人常有多種合併症或伴發疾病,
如貧血、高血壓、心功能不全、營養不良,
病人常需要長期應用多種藥物治療。
此外,
腎功能不全本身及各種併發症常可導致抵抗力下降,
使病人極易感染病原微生物,
最常見的是細菌感染,
包括普通細菌和結核菌感染。
因此腎功能不全病人使用抗生素的頻率很高。
如果不重視這些病人用藥劑量的調整,
往往會造成藥物蓄積中毒而給病人帶來嚴重不良反應。
常用抗生素中青黴素及頭孢類藥物中毒易誘發神經精神症狀,
抗結核藥物異煙肼及胃腸動力藥物如胃複安、馬叮啉中毒易發生錐體外系症狀。
因此醫師在對腎功能不全病人進行藥物治療前,
應首先瞭解該藥物的藥代動力學特點,
尤其是藥物的主要代謝途徑。
對於主要經腎臟排泄或代謝的藥物,
應根據病人的腎功能損傷程度相應減少劑量。
1例中年男性尿毒癥患者,
該患者已規律進行血液透析1年半。
因為發生心功能衰竭併發肺部感染,
某醫院在治療心功能衰竭的同時,
給予常規劑量的青黴素,
每日靜脈用藥640萬U。
治療第3天,
病人肺部感染症狀明顯好轉,
但是出現精神症狀,
表現為神志模糊、出現幻覺、語無倫次、煩躁與淡漠交替發作,
根據病人的透析情況、心肺功能狀態,
排除了因透析不充分而引起的尿毒癥腦病及缺氧等原因造成的腦病,
考慮病人因腎功能衰竭不能排泄出常規劑量的青黴素,
導致藥物蓄積而誘發中樞神經系統症狀。
經停藥並增加透析次數以加速藥物排除,
病人精神症狀逐漸消失。
另一位尿毒癥透析病人,
因低熱、盜汗、咳血痰,
擬診結核感染,
某醫院用常規劑量的異煙肼、利福平和乙胺丁醇治療。
治療2周後病人出現幻視幻聽、言語不清、四肢不自主震顫。
在排除其他可能因素後,
考慮為利福平蓄積中毒,
停藥1周後症狀逐漸消失。
腎功能不全病人易出現藥物中毒的機制,
除了肌酐清除率下降導致藥物原型排泄減慢外,
藥物在肝臟的代謝產物從腎臟排泄減少也可引起代謝產物蓄積中毒。
此外,
尿毒癥毒素及繼發的各種內環境紊亂可影響肝臟代謝酶功能,
使主要在肝臟代謝分解的藥物清除也下降。
以上都導致藥物容易在腎功能不全病人體內蓄積。
另外,
腎功能不全病人體內各種內環境紊亂還使病人對藥物的毒性更敏感,
從而也使病人的藥物中毒發生率增加。
應重視腎功能不全病人的臨床用藥,
注意根據病人的腎功能損傷程度、藥物的代謝途徑、藥代動力學特點進行相應的藥物劑量調整。
可通過減少每次的藥物劑量或延長給藥間隔進行調整,
特殊藥物還應進行藥物濃度監測。
在保證療效充分的同時,
儘量減少藥物不良反應,
避免藥物中毒事件的發生。
在病人用藥過程中發生不可解釋的異常病情時,
應核實藥物劑量是否符合腎功能情況。
如確實存在藥物蓄積中毒,
應立即停藥,
採取加速藥物排出或拮抗藥物毒性的治療措施,
以利於病人恢復。