口底多間隙感染

【概述】

口底多間隙感染又稱口底蜂窩組織炎(cellulitis of the floor of the mouth)， 曾被認為是頜面部最嚴重而治療最困難的炎症之一。 隨著診治水準及有效抗菌藥物的合理使用， 近年來本病已極其罕見。

【治療措施】

口底蜂窩組織炎不論是化膿性病原菌引起的感染、或腐敗壞死性病原菌引起的感染， 局部及全身症狀均很嚴重。 其主要危險是呼吸道的阻塞及全身中毒。 在治療上， 除經靜脈大量應用廣譜抗菌藥物， 控制炎症的發展外， 還應著重進行全身支持療法， 如輸液、輸血， 必要時給以吸氧、維持水電解質平衡等治療;並尖及時行切開減壓及引流術。

切開引流時， 一般根據腫脹範圍或膿腫形成的部位， 從口外進行切開。 選擇皮膚發紅、有波動感的部位進行切開較為容易。 如局部腫脹呈彌漫性或有副性水腫， 而且膿腫在深層組織內很難確定膿腫形成的部位時， 也可先進行穿刺， 確定膿腫部位後， 再行動開。 如腫脹已波及整個頜周， 或已有呼吸困難現象時， 是應作廣泛性切開。 其切口可在雙側頜下， 頦下作與下頜骨相平行的“衣領”型或倒“T”型切口(圖1)。 術中除應將口底廣泛切開外， 還應充分分離口底肌， 使口底各個間隙的膿液能得到充分引流。 如為腐敗壞死性病原菌引起的口底蜂窩組織炎， 腫脹一旦波及到頸部及胸前區， 皮下又觸到撚發音時，

應按皮紋行多處切開， 達到暢開創口， 改變厭氧環境和充分引流的目的。 然後用3%過氧化氫液或1：5000高錳酸鉀溶液反復沖洗， 每日4～6次， 創口內置橡皮管引流。

【病因學】

下頜骨下方、舌及舌骨之間有多條肌， 其行走又互相交錯， 在肌與肌之間， 肌與頜骨之間充滿著疏鬆結締組織及淋巴結， 因此， 口底各間隙之間存在著相互能連關係(圖2)， 一旦由於牙源性及其他原因而發生蜂窩組織炎時， 十分容易向各間隙蔓延而引起廣泛的蜂窩組織炎。 口底多間隙感染一般指雙側頜下、舌下以及頦下間隙同時受累。 其感染可能是金色葡萄球菌為主要化膿性口底蜂窩組織炎;也可能是厭氧菌或腐敗壞死性細菌為主引起的腐敗壞死性口底蜂窩組織炎，

後者又稱為盧德維咽峽炎(Ludwig angina)， 臨床上全身及局部反應均甚嚴重。

口底多間隙感染可來自下頜牙的根尖周炎、牙周膿腫、骨膜下膿腫、冠周炎、頜骨骨髓炎， 以及頜下腺炎、淋巴結炎、急性扁桃體炎、口底軟組織和頜骨的損傷等。

引起化膿性口底蜂窩組織炎的病原菌， 主要是葡萄球菌、鏈球菌;腐敗壞死性口底蜂窩組織炎的病原菌， 主要是厭氧性、腐敗壞死性細菌。 口底多間隙感染的病原菌常常為混合性菌群， 除葡萄球菌、鏈球菌外， 還可見產氣莢膜桿菌、厭氧鏈球菌、敗血梭形芽胞桿菌、水腫梭形芽胞桿菌、產氣梭形芽胞桿菌， 以及溶解梭形芽胞桿菌等。

【臨床表現】

化膿性病原菌引起的口底峰窩組織炎， 病變初期腫脹多在一側頜下間隙或舌下間隙。

因此， 局部特徵與頜下間隙或知下間隙蜂窩組織炎相似。 如炎症繼續發展擴散至頜周整個口底間隙時， 則雙側頜下、舌下及頦部均有彌漫性腫脹(圖3)。

腐敗壞死性病原菌引起的口底蜂窩組織炎， 軟組織的副性水腫非常廣泛， 水腫的範圍可上及面頰部， 下至頸部鎖骨水準;嚴重才甚可達胸上部。 頜周有自發性劇痛， 灼熱感， 皮膚表面略粗糙而紅腫堅硬。 腫脹區皮膚呈紫紅色， 壓痛， 明顯凹陷性水腫， 無彈性。 隨著病變發展， 深層肌等組織發生壞死、溶解， 有液體積而出現流動感。 皮下因有氣體產生， 可捫及撚發音。 切開後有大量咖啡色、稀薄、惡臭、混有氣泡的液化， 並可見肌組織呈棕黑色， 結締組織為灰白色，

但無明顯出血。 病情發展過程中， 口底粘膜出現水腫， 舌體被擠壓抬高。 由於舌體僵硬、運動受限， 常使病員語言不清、吞咽困難， 而不能正常進食。 如腫脹向舌根發展， 則出現呼吸困難， 以致病員不能平臥;嚴重者煩躁不安， 呼吸短促， 口唇青紫、發紺， 甚至出現“三凹”征， 此時有發生窒息的危險。 個別病員的感染可向縱隔障擴散， 表現出縱隔炎或縱隔膿腫的相應症狀。

全身症狀常很嚴重， 多伴有發熱、寒戰， 體溫可達39～40℃以上。 但在腐敗壞死在峰窩組織炎時， 由於全身機體中毒症狀嚴重， 體溫反可不升。 病員呼吸短淺， 脈搏頻弱， 甚至血壓下降， 出現休克。