面痛病在太少

案 例

韓某， 女， 80歲。 2010年3月8日初診。

右側顏面部陣發性疼痛2年餘， 觸碰即痛， 呈刺痛。 西醫診斷為“三叉神經痛”， 給予口服“卡馬西平”等藥物及口服中藥治療， 效果欠佳。 伴見睡眠極差， 晚上咽幹、盜汗， 入睡後小腿易“抽筋”， 足冷， 納食尚可， 飲食不慎易腹瀉。 右側頸部淋巴結腫大。 無口苦， 無尿頻， 無心下痞滿。 舌苔白， 脈細弦。 辨六經屬太陽、少陽合病， 辨方證屬柴胡桂枝東加生石膏方證。 處方：柴胡12克， 黃芩10克， 清半夏15克， 黨參10克， 桂枝10克， 白芍10克， 炙甘草6克， 生石膏（同煎）45克， 生薑15克， 大棗4枚。 6劑， 水煎服。

2010年3月15日二診：疼痛減輕， 諸症明顯好轉。

舌苔白， 脈細弦。 上方加生龍骨、生牡蠣（同煎）各15克， 蒼術10克。 6劑， 水煎服。

2010年3月22日三診：疼痛進一步減輕， 睡眠基本正常， 盜汗止， 頸部淋巴結腫大減小， 口中和， 舌苔白， 脈細。 上方加吳茱萸10克。 6劑， 水煎服。

此後又複診2次， 上方稍作調整， 繼服12劑， 臨床治癒。

體 會

關於辨證選方

患者高齡， “三叉神經痛”病史已經2年有餘， 當屬難治之疾。 如從臟腑、經絡辨證考慮， 可能會想到脾氣虛弱、肝鬱血虛、肝經血瘀、膽經痰滯、風痰阻絡等等， 用方可能會選用補中益氣湯、四物湯、逍遙散、血府逐瘀湯、補陽還五湯、溫膽湯等方合用牽正散方加減化裁（前醫即如此治療）。 馮世綸在本案中， 直接用經方六經方證辨證法， 認為病不在裡而在表與半表半裡， 施以相應治法，

取得了滿意的療效。

關於柴胡桂枝湯方證

柴胡桂枝湯由小柴胡湯和桂枝湯方各取半量組合而成， 其方證見於《傷寒論》第146條：“傷寒六七日， 發熱微惡寒， 支節煩疼， 微嘔， 心下支結， 外證未去者， 柴胡桂枝湯主之。 ”從本條可以看出， 柴胡桂枝湯方主治太陽表證未除， 邪氣又入少陽者， 即太陽、少陽並病（也可用於太陽、少陽合病）， 具有和解少陽、外解太陽之功。 對“心下支結”的理解， 一般注家多認為是一種心下部支撐結聚脹滿的感覺。 《胡希恕講傷寒雜病論》一書中認為：“心下支結， 支同“枝”， 即兩側之意， 心下兩側即胸脅部， 心下支結即“胸脅苦滿”的另一種說法。 ”馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中也指出：“心下支結， 支為側之意， 即心下兩側有結滯不快感，

為胸脅苦滿的輕微者。 ”對本方證的辨證， 依據146條原文記錄即可， 臨床每有相吻合者。 馮世綸又指出其辨證要點是“小柴胡湯證與桂枝湯證同時並見者。 ”

但本案中， 患者的臨床表現似乎並不符合條文記錄， 也不符合小柴胡湯證與桂枝湯證同時並見。 仔細分析， 馮世綸是依據右側顏面部陣發性疼痛和盜汗， 辨證為太陽證。 依據脈細弦除外陽明證， 結合咽幹， 辨為少陽證。 試用柴胡桂枝東加味治療， 取得明顯療效， 反證方證辨證正確。 二診考慮到睡眠極差， 易腹瀉， 當屬飲停， 故加用生龍骨、生牡蠣和蒼術化飲安神。 三診考慮到二診治飲有效， 並有足冷， 故加用溫化寒飲之吳茱萸以加強化飲之力。

關於生石膏

生石膏為清解陽明主藥，

這一認識在經方界已成共識。 馮世綸也認為生石膏主治陽明， 為清熱瀉火之首藥， 臨床屢用屢效。 本案中始終加用生石膏45克， 筆者起初以為證合陽明， 但馮世綸指出， 本案中並沒有陽明證， 之所以加用生石膏， 是因為患者頸部淋巴結腫大， 取其“解凝”作用。 這一經驗得之于其老師胡希恕。 胡希恕先生常以小柴胡加生石膏湯治療淋巴結腫大、腮腺腫大、甲狀腺腫大等， 謂生石膏有“解凝”作用。 驗之臨床， 確有顯效。

關於盜汗

盜汗， 即夜間入睡後出汗， 醒則汗止。 一般方書中認為盜汗屬內傷雜病， 多責之陰虛， 也有責之氣虛者。 馮世綸指出， 盜汗實屬邪正交爭、驅邪外出的一種表現， 有感冒經“盜汗”而愈者即是明證。

《傷寒論》第201條說：“陽明病， 脈浮而緊者， 必潮熱， 發作有時， 但浮者， 必盜汗出。 ”胡老在講解本條時指出：“脈但浮而不緊， 病仍在表， 但津液有所喪失。 熱勢更迫津外出， 發為盜汗， 故臨床上切勿一見盜汗， 輒用黃芪之類， 可以考慮以小柴胡加石膏湯， 清其裡熱， 盜汗可止。 ”（見《胡希恕講傷寒雜病論》）馮世綸臨證見之， 盜汗多屬“三陽病”， 尤其多見於“太陽病”， 治療當以祛邪為主， 切不可盲目濫用“養陰”、“補氣”等藥物留邪閉邪。 每每見馮世綸臨證以桂枝湯、葛根湯等方治療盜汗， 多收藥進汗止之效。 本案三診時盜汗即止， 當歸于桂枝湯解外之功。

另外， 如患者不以“盜汗”為主訴就診時， 多數醫生很少去刻意問及晚上出汗嗎？而馮世綸臨證， 幾乎每例患者都要問到， 只要患者回答“有點出汗”，或“有時睡時出汗”，馮世綸即會記錄為盜汗，而施以相應祛邪方法。

只要患者回答“有點出汗”，或“有時睡時出汗”，馮世綸即會記錄為盜汗，而施以相應祛邪方法。