說說脾胃與痰飲

痰飲是體內水液停積、不得輸化的一種疾病。 《內經》謂之“積飲。 ”《金匱》首創痰飲之名， 並以專篇論述， 對脈證治療闡發甚詳， 成為後世辨證論治的主要根據。 痰飲皆濕聚而成， 但濕又源於脾胃， 總由脾胃升降失常， 運化失職， 水濕內停而致。

脾胃為生痰飲之源

《素問·經脈別論》雲：“飲入于胃， 遊溢精氣， 上輸於脾， 脾氣散精， 上歸於肺， 通調水道， 下輸膀胱， 水精四布， 五經並行。 ”可見津液來源於飲食水穀， 通過胃的“遊溢”， 脾的“散精”而成。 其水液運行輸布， 又依賴於脾的轉輸上行， 肺的宣降以通調水道和腎的蒸化開合， 分清泌濁作用，

而其首要尤在於脾胃。 “脾為後天之本”， 位居中焦， 通上連下， 不僅是人體氣機升降運動的樞紐， 而且又是水液代謝的中流砥柱。 “胃為水穀之海”， 脾主運化而為胃行其津液。 脾健胃和， 運化正常， 津液和調， 化生水穀之精微以“灑陳於六腑而氣至和調於五臟而血生。 ”如果脾胃虛弱， 運化失職， 制水無權， 脾不能為胃行其津液， 致“水穀津液不行， 即停聚而為痰飲。 ”（《醫門法律·論脾胃》）李中梓在《醫宗必讀》中說：“脾土虛弱， 清者難升， 濁者難降， 留中滯膈， 瘀而成痰。 ”說明痰飲乃水濕積聚而成， 造成水濕積聚之由， 又因於脾胃之虛， 故又有“脾為生痰之源”。

痰之與飲， 異名同類， 稠濁為痰， 清稀為飲， 前人謂痰屬陽， 飲屬陰言其成因， 尤在涇， 認為胃多生痰，

脾多凝飲。 尤氏在《金匱要略心典》中說：“穀入而胃不能散其精， 則化而為痰；水入而脾不能輸其氣， 則凝而為飲；其平素飲食所化之精津， 凝結而不布， 則為痰飲。 ”

痰飲之形成， 與肺、脾、腎三髒氣化功能失調有關， 而脾胃則為其病變中心。 李東垣之《脾胃論》雲：“脾胃虛則肺最受病。 ”如脾胃虛弱， 上不能輸化散精以養肺， 俾肺氣亦虛， 易受外邪所犯， 肺之敷布津液， 通調水道功能失職， 水液內停聚而為痰飲。 另外， 脾胃運化不及， 水穀不化精微而為痰飲， 上漬於肺， 令人喘息咳唾。 此謂“聚於胃， 關於肺”， “肺為貯痰之器”也。

“腎為先天之本”， 腎臟雖能“受五臟六腑之精而藏之， 但須賴脾胃化生水穀精微的不斷補充， 在水液代謝方面， 腎主水化水，

脾運水制水， 只有俾脾胃充分發揮其樞紐作用， 輸化運轉水液， 腎臟才能氣化津液， 分清別濁， 以維持其全身水液代謝的平衡。 如脾陽一虛， 一則下不能助腎以制水， 二則脾陽虛累及於腎， 而導致脾腎陽虛， 終致脾腎陽虛， 水液代謝障礙， 便構成了痰飲產生的病理基礎。 正如葉天士《臨證指南醫案·痰》說：“有腎虛水泛為痰者， 此亦由土衰不能制水， 則腎中陰濁上逆耳， 非腎中真有痰水上泛也。 ”

以上足以說明脾胃虛弱正是形成痰飲的關鍵所在， 張景岳曾指出：“夫人之多痰， 悉由中虛而然。 ”所謂“中虛”， 即指中焦脾胃虛弱， 即使是由風、寒、火與濕相結而成痰飲， 也必須在脾虛生濕的前提下才會產生。

治痰飲當以調脾胃

痰飲形成以後，

“隨氣升降， 無處不到。 ”內至臟腑， 外至筋骨皮肉， 變生多種疾病。 《金匱》載有四飲：即散在胃腸者為痰飲；飲流脅下者為懸飲；淫溢四肢肌肉者為溢飲， 支撐胸肺者為支飲。 很多疑難怪症常與痰有關， 故有“百病多由痰作崇”、“怪病責之於痰”之說。

儘管痰飲之病變證多端， 表現不一， 治痰之法繁多， 然萬變不離其宗。 所謂“善治者， 治其生痰之源。 ”當以調理中焦脾胃立法。 正如張景嶽所說：“惟脾虛飲食不能消化而作痰者， 其變最多， 但當調理脾胃， 使其氣強， 則自無食積之患， 而痰飲即皆血氣生矣。 ”

何謂調理脾胃？《金匱》雲：“病痰飲者， 當以溫藥和之”， “短氣有微飲， 當從小便去之”。 此和以溫藥， 利其小便乃是治痰飲病的重要經驗， 深得調理脾胃之要義。

溫藥和之， 當指溫運脾陽， 脾以溫為健。 而痰飲為陰邪， 遇寒則聚， 得溫則行。 張仲景治痰飲之代表方為“苓桂術甘湯”， 即以茯苓為主藥， 健脾滲濕， 白術補益脾氣， 而用桂枝通陽化氣以助茯苓溫化痰飲。 又如善治支飲， 溢飲的小青龍湯， 亦取乾薑溫脾與肺， 使脾能散精上歸於肺， 肺能通調水道， 下輸膀胱， 則水液在體內正常運行， 不致停蓄為患。 以真武湯、金匱腎氣丸治腎虛水泛為痰飲， 也是通過溫腎陽而達到溫運脾陽之目的。 因而方中除附子、肉桂以溫腎陽外， 又用茯苓、白術、山藥以健脾滲濕制水。 此屬張氏溫藥和之的範例。 又如張仲景為治懸飲和“支飲不得息”而設的十棗湯及葶藶大棗瀉肺湯， 均用大棗益氣護胃， 寓有深意， 大棗不僅可以緩和酸藥之毒，並可使脾旺可以制水，這都體現了治療痰飲當從脾胃著手的精神。

利小便也是治痰飲的重要方法。 “治濕不利小便，非其治也。”濕從小便而去，不僅有助脾健運，而且可杜其生痰之源。故利其小便與溫化痰飲是相輔相成、相須為用的兩個重要環節。張仲景的《金匱要略》澤瀉湯，以治“心下有支飲，其人苦冒眩。”即用澤瀉利水除飲，白術補脾制水，特別是茯苓一味，既能健脾，又能滲濕利水，俾濕無所聚，則痰無由生。很多治痰方劑，如燥濕化痰之二陳湯、清熱化痰之清氣化痰丸、潤燥化痰之貝母瓜蔞散、溫化寒飲之苓甘五味姜辛湯，及治風化痰之半夏天麻白術湯等，均伍以茯苓，正是宗杜其生痰之源之旨。

綜上所述，治痰不理脾胃，非其治也。治病必求其本，治痰飲尤當調脾胃，胃強脾健，則飲食不失其度，運行不停其機，何痰飲之有？

大棗不僅可以緩和酸藥之毒，並可使脾旺可以制水，這都體現了治療痰飲當從脾胃著手的精神。

利小便也是治痰飲的重要方法。 “治濕不利小便，非其治也。”濕從小便而去，不僅有助脾健運，而且可杜其生痰之源。故利其小便與溫化痰飲是相輔相成、相須為用的兩個重要環節。張仲景的《金匱要略》澤瀉湯，以治“心下有支飲，其人苦冒眩。”即用澤瀉利水除飲，白術補脾制水，特別是茯苓一味，既能健脾，又能滲濕利水，俾濕無所聚，則痰無由生。很多治痰方劑，如燥濕化痰之二陳湯、清熱化痰之清氣化痰丸、潤燥化痰之貝母瓜蔞散、溫化寒飲之苓甘五味姜辛湯，及治風化痰之半夏天麻白術湯等，均伍以茯苓，正是宗杜其生痰之源之旨。

綜上所述，治痰不理脾胃，非其治也。治病必求其本，治痰飲尤當調脾胃，胃強脾健，則飲食不失其度，運行不停其機，何痰飲之有？