預激綜合征

【概述】

預激是一種房室傳導的異常現象， 衝動經附加通道下傳， 提早興奮心室的一部分或全部， 引起部分心室肌提前激動。 有預激現象者稱為預激綜合征（pre-excitation syndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）綜合征， 常合併室上性陣發性心動過速發作。 預激是一種較少見的心律失常， 診斷主要靠心電圖。

【病因及發病機制】

現已公認， 預激的病因是正常房室傳導系統以外的先天性房室附加通道（簡稱旁路）存在。 患者大多無器質性心臟病。 也見於某此先天性心臟病和後天性心臟病， 如三尖瓣下移、梗阻型心肌病等。  

電生理研究證明， 旁路的傳導速度快，

心房衝動部分經旁路快速下傳， 提前到達旁路的心室端， 激動鄰近心肌， 從而造成心室提前激動和改變心室肌正常興奮順序， 其結果是心電圖上QRS波群畸形， 起始部分有預激波（δ波）。 心房衝動的其餘部分可沿正常途徑下傳， 與旁路引起的心室激動合併形成心室融合波。 心室融合波的形態由正常與旁路的不應期長短決定。 正常通路不應期長， 或衝動大部沿旁路傳導， 則QRS畸形明顯；旁路不應期長， 則心室融合波接近正常。

預激綜合征患者房室間存在兩條傳導通路， 容易發生折返和折返性心動過速。 心動過速發作時大多經旁路逆傳而沿正常通道下傳， 因而心動過速的QRS波群形態正常；偶見衝動經旁路下傳而沿正常通道逆傳、造成心動過速時QRS波群呈預激狀。

預激患者也可有房顫或房撲發作， 這種發作大多由衝動逆傳、在心房易損期抵達心房所致。 房撲和房顫時， 衝動在交接處組織內的隱匿傳導， 促使衝動大部或全部經旁路傳至心室。 心室率極快、QRS波群畸形的房撲或房顫， 有時可發展為室顫。

旁路的單向阻滯（大多為下傳阻滯）可使心電圖無預激表現， 但有室上性心動過速反復發作；電生理研究可證實旁路參與心動過速的折返。 旁路的Ⅱ度傳導阻滯可導致心電圖上預激表現間歇出現。

已知的旁路有下列幾種， 同一患者可有多種旁路①房室旁道（Kent束）。 大多位於左、右兩側房室溝或間隔旁， 連接心房肌和心室肌；②房結旁道（James通路）。 為心房與房室結下部或房室束的通道，

可能為後結間束部分纖維所形成；③結室、束室連接（Mahaim纖維）。 為連接房室結遠端或房室束或束支近端與室間隔的通路。 三者中以房室旁道最常見。

【臨床表現】

單純預激並無症狀。 併發室上性心動過速與一般室上性心動過速相似。 併發房撲或房顫者， 心室率多在200次/min左右， 除心悸等不適外尚可發生休克、心力衰竭甚至突然死亡。 心室率極快如300次/min時， 聽診心音可僅為心電圖上心室率的一半， 提示半數心室激動不能產生有效的機械收縮。

【輔助檢查】

心電圖表現

各旁路引起預激的心電圖特徵如下。

（一）房室旁道 ①PR間期（實質上是P-δ間期）縮短至0.12秒以下， 大多為0.10秒；②QRS時限延長達0.11秒以上；③QRS波群起始部粗鈍， 與其餘部分形成頓挫，

即所謂預激④繼發性ST-T波改變。

上述心電圖改變尚有分為A、B兩型的。 A型的預激波和QRS波群在V1導聯均向上， 而B型V1導聯的預激波和QRS波群的主波則均向下；前者提示左室或右室後底部心肌預激， 而後者提示右室前側壁心肌預肌。 這種分類方法雖然受到預激是不同部位旁路所致的多變QRS波群的限制， 但有助於區別旁路的心室端在左或右、前或後， 因而沿用至今。

（二）房結、房希旁道 PR間期少於0.12秒， 大多在0.10秒；QRS波群正常， 無預激波。 這種心電圖表現又稱為短PR、正常QRS綜合征或L、G、L（Lown-Ganong-Levine）綜合征。

（三）結室、束室連接 PR間期正常， QRS波群增寬， 有預激波。

預激綜合征室上性心動過速發作時， 預激表現大多消失， 心電圖表現為QRS波群形態正常的室上性心動過速。

併發房撲或房顫時， QRS保持預激特徵的不少見， 心電圖表現為QRS波群畸形寬大的房撲或房顫；心室率大多超過200次/min， 甚至可達300次/min。 房撲時可呈1：1房室傳導， 並可能辨認房撲波。 房顫時心室律不規則， 長間歇之後可見到個別QRS波群形態正常（可能為旁路不應期延長， 房室結內隱匿傳導作用消失後， 衝動全部或大部經房室結傳導所致）， 並可能辨認房顫波。 心室率極快時， 還可伴有頻率依賴性心室內傳導改變。

【診斷】

診斷依據

1.典型預激綜合征：(1)Ｐ－Ｒ間期＜０．１２秒， Ｐ波正常；(2)ＱＲＳ時間＞０．１１秒；(3)ＱＲＳ波群起始部分變粗鈍， 稱為預激波或δ波；(4)繼發性ＳＴ－Ｔ改變。 臨床上又分為三型： Ａ型預激：預激波和ＱＲＳ波群在各胸導聯均向上， 其旁道位於左心室後基底部。 Ｂ型預激：預激波和ＱＲＳ波群的主波Ｖ１導聯向下， 在左胸導聯Ｖ５向上，其旁道位於右室外側壁。 Ｃ型預激：預激波和ＱＲＳ波群Ｖ１－Ｖ２導聯向上，Ｖ３－Ｖ５導聯向下。為左室側壁預激。

2.變異型預激： ＬＧＬ型預激：(1)Ｐ－Ｒ間期≤０．１１秒；(2)ＱＲＳ波群時間正常；(3)沒有δ波 Ｍａｈａｉｍ型預激：(1)Ｐ－Ｒ間期≥０．１２秒； (2)ＱＲＳ綜合波起始波有δ波，但δ波小；(3)ＱＲＳ時間≥０．１２秒，但增寬輕微。

除上述心電圖特徵外，心電向量圖可作為診斷依據，其特徵是各個面上QRS環起始部分運行緩慢成一直線，持續可達0.08秒，以後突然轉向並以正常速度繼續運行。QRS環執行時間可超過0.12秒。希司束電圖和體表或心外膜標測（mapping）有助於鑒別各項頂激和進行旁路的定位，在確診旁道是否參與心動過速折返環方面起重要作用。

心電圖上預激圖形應與束支傳導阻滯，心室肥大或心肌梗塞鑒別，PR間期縮短和預激波的存在可確認為預激。加速的心室自主心律與竇性心律呈干擾性房室分離時（尤其當心室率與竇性的心率相似時），可有短陣PR間期縮短、QRS波群寬大畸形的心電圖表現，酷似間歇性預激；但長記錄常可顯示PR間期不固定和房室分離，不難與預激鑒別。

預激併發室上性心動過速時，QRS波群常不增寬，但發作中止後除隱匿性預激外均有特徵性心電圖改變，預激併發房顫或房撲時，QRS波群常增寬，應與室性心動過速相鑒別。

【治療措施】

預激本身不需特殊治療。併發室上性心動過速時，治療同一般室上性心動過速。併發房顫或房撲時，如心室率快且伴迴圈障礙者，宜儘快採用同步直流電複律。利多卡因、普魯卡因胺、普羅帕酮與胺碘酮減慢旁路的傳導，可使心室率減慢或使房顫和房撲轉複為竇性心律。洋地黃加速旁路傳導，維拉帕米和普萘洛爾減慢房室結內傳導，都可能使心室率明顯增快，甚至發展成室顫，因而不宜使用。如室上性心動過速或房顫、房撲發作頻繁，宜應用上述抗心律失常藥物長期口服預防發作。藥物不能控制、電生理檢查確定旁路不應期短或旁路不應期於快速心房調搏時間縮短、或房顫發作時心室率達200次/min左右者，有定位後用電、射頻、鐳射或冷凍消融，或手術切斷旁路，預防發作的適應征。

在左胸導聯Ｖ５向上，其旁道位於右室外側壁。 Ｃ型預激：預激波和ＱＲＳ波群Ｖ１－Ｖ２導聯向上，Ｖ３－Ｖ５導聯向下。為左室側壁預激。

2.變異型預激： ＬＧＬ型預激：(1)Ｐ－Ｒ間期≤０．１１秒；(2)ＱＲＳ波群時間正常；(3)沒有δ波 Ｍａｈａｉｍ型預激：(1)Ｐ－Ｒ間期≥０．１２秒； (2)ＱＲＳ綜合波起始波有δ波，但δ波小；(3)ＱＲＳ時間≥０．１２秒，但增寬輕微。

除上述心電圖特徵外，心電向量圖可作為診斷依據，其特徵是各個面上QRS環起始部分運行緩慢成一直線，持續可達0.08秒，以後突然轉向並以正常速度繼續運行。QRS環執行時間可超過0.12秒。希司束電圖和體表或心外膜標測（mapping）有助於鑒別各項頂激和進行旁路的定位，在確診旁道是否參與心動過速折返環方面起重要作用。

心電圖上預激圖形應與束支傳導阻滯，心室肥大或心肌梗塞鑒別，PR間期縮短和預激波的存在可確認為預激。加速的心室自主心律與竇性心律呈干擾性房室分離時（尤其當心室率與竇性的心率相似時），可有短陣PR間期縮短、QRS波群寬大畸形的心電圖表現，酷似間歇性預激；但長記錄常可顯示PR間期不固定和房室分離，不難與預激鑒別。

預激併發室上性心動過速時，QRS波群常不增寬，但發作中止後除隱匿性預激外均有特徵性心電圖改變，預激併發房顫或房撲時，QRS波群常增寬，應與室性心動過速相鑒別。

【治療措施】

預激本身不需特殊治療。併發室上性心動過速時，治療同一般室上性心動過速。併發房顫或房撲時，如心室率快且伴迴圈障礙者，宜儘快採用同步直流電複律。利多卡因、普魯卡因胺、普羅帕酮與胺碘酮減慢旁路的傳導，可使心室率減慢或使房顫和房撲轉複為竇性心律。洋地黃加速旁路傳導，維拉帕米和普萘洛爾減慢房室結內傳導，都可能使心室率明顯增快，甚至發展成室顫，因而不宜使用。如室上性心動過速或房顫、房撲發作頻繁，宜應用上述抗心律失常藥物長期口服預防發作。藥物不能控制、電生理檢查確定旁路不應期短或旁路不應期於快速心房調搏時間縮短、或房顫發作時心室率達200次/min左右者，有定位後用電、射頻、鐳射或冷凍消融，或手術切斷旁路，預防發作的適應征。