妊娠高血壓綜合征的病因病理

一、中醫病因病機

此病因妊娠而發生。 中醫認為， 由於孕後臟腑經絡之血， 下注沖任以養胎元， 致使母體陰血偏虛， 陽氣偏旺， 與肝、脾、腎關係密切。 因肝藏血、脾統血、腎藏精、精化血， 若肝血腎精不足， 脾虛失運或化源不足， 則胎失所養， 孕疾由此而產生。 其次是由於胎體之逐漸長大， 影響氣機升降失常， 易致氣滯痰鬱等疾。 如《沈氏女科輯要箋正》認為妊娠病原有三大綱：“一曰陰虧， 人身精血有限， 聚以養胎， 陰分必虧。 二曰氣滯， 腹中增一障礙， 則升降之氣必滯。 三曰痰飲， 人身臟腑接壤， 腹中遞增一物， 臟腑之機括為之不靈，

津液聚為痰飲。 知此三者， 庶不為邪所惑。 ”從上述可看出， 妊娠高血壓綜合征的發病主因在於脾腎兩虛， 脾陽虛則不能運化水穀， 輸布津液， 使水濕停留而出現水腫。 腎陽虛則上不能溫脾陽， 下不能溫膀肮使其氣化， 浮腫更加嚴重。 還有一種情況是腎陰不足。 這主要是腎陰養胎， 胎火耗陰， 致腎陰更虛， 陰虛水不涵木， 致肝陽偏亢， 故有頭痛、眼花、頭暈等證發生。 如果繼續發展而末加控制， 腎陰耗損日益嚴重， 不能養肝， 木火太旺， 可以熱動肝風， 因而發生抽搐即子癇。 或脾陽虛， 水濕停留， 日久濕聚成痰， 或陽亢生風化火， 灼律生痰， 痰火上熾， 上擾清竅， 發為子癇。

1．脾虛：脾虛或孕後進食生冷， 內傷脾陽， 脾虛氣化失職， 水濕停滯，

泛溢肌膚， 遂為中脹。

2．腎虛：腎主藏精， 又主水、胎孕非精不固。 孕期陰血聚於下， 有礙腎陽敷布， 陽氣不布， 關門不利， 水道泛溢失制， 加之膀胱氣化不利， 不能化氣行水， 以致水濕泛溢肌膚而

為腫脹。

3．氣血虧虛：素體氣血兩虛， 孕後胎賴氣血滋養， 故氣血愈虛。 氣虛則清氣不升， 血虛則饋海失養， 故發生眩暈、眼花。

4．脾虛肝旺：素體脾腎陽虛， 水濕內停。 因孕重虛， 土不制水， 濕聚成痰， 痰濕內阻， 精血輸送受阻， 複因孕後陰血養胎， 精血益虛， 肝失濡養， 遂致肝陽上亢致水腫、眩暈等先

兆子癇。

5．陰虛肝旺：素體肝腎不足， 或大病久病損傷肝腎， 為孕後陰血聚下以養胎， 陰血因孕重虛。 肝體陰而用陽， 陰血虛肝失血養則肝陽上亢， 出現妊娠頭痛、眼花目眩等先兆子

癇症狀。

6．肝風內動：素體陰虛肝旺， 或脾虛肝旺進一步發展， 則肝陽上亢。 亢極陽化風動， 又水虧於下， 不能上濟心火。 ， 風助火威， 風火相煽， 發為子癰。

7．痰火上擾：陰虛肝旺， 脾虛肝旺進一步發展， 陽亢化火， 灼津為痰， 痰火上擾；或脾虛濕聚為痰， 痰火交熾， 上擾清竅， 發為子癇。

二、西醫病因病理

妊娠高征病因和發病機制的研究， 多年來一直是產科的重要課題。 經過近百年的努力， 妊娠高血壓綜合征病因學研究從最初的臨床資料總結一動物模型的建立一組織細胞學觀察， 直至分子學水準研究， 在滋養細胞缺血、血管內皮損傷， 母—胎免疫平衡失調及遺傳基因易患性等領域取得了大量的研究成果。 現簡介發病有關因素及主要的幾種病因學說。

(一)妊娠高血壓綜合徵發病的有關因裹

根據流行病學調查發現， 妊娠高血壓綜合徵發病可能與以下因素有關：

1．精神過度緊張或受刺激致使中樞神經系統功能紊亂時

2．寒冷季節或氣溫變化過大， 特別是氣壓高時。

3．年輕韌孕婦或高齡初孕婦。

4．有慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史的孕婦。

5．營養不良， 如低蛋白血症者， 貧血。

6．體型矮胖， 即體重指數＞O．24者。

7．子宮張力過高， 如羊水過多、雙胎、糖尿病巨大兒及葡萄胎等。

8．家族中有高血壓史， 尤其是孕婦之母有妊娠高血壓綜合征史者。

(二)妊娠高血壓綜合征病因學說

1．子宮、胎盤缺血學說：本學說最早由youn8(1914)提出， 認為臨床上本病容易發生于初孕婦、多胎妊娠、羊水過多，

系由於子宮張力增高， 影響子宮的血液供應， 造成子宮,胎盤缺血、缺氧所致。 此外， 全身血液迴圈不能適應子宮—胎盤需要的情況．， 如孕婦的嚴重貧血、慢性高血壓、糖尿病等， 亦易伴發本病。 有學者認為子宮—胎盤缺血並非疾病的原因,而是血管痙攣的結果。 目前比較公認的看法是， 子宮缺血實質是胎盤或滋養細胞缺血， 其原因是由子宮螺旋小動脈生理重鑄過程障礙， 此病理現象也稱之為“胎盤淺著床” 。

2．血管內皮損傷學說：血管內皮病理損傷如血管通透性增加、腎小球血管內皮顫巴增多症以及Hellp綜合征早已得到公認， 然而直到1988年Rodger等發現患者血清中有細胞毒性因數之後， 才得到普遍關注， 並認為血管內皮損傷是妊娠高血壓綜合徵發病的重要環節．目前研究表明， 血管內皮損傷在早孕期就已存在，隨著病理過程加劇可表現為血管收縮因數(如內皮素、血栓素A2)增加，血管擴張因數[如一氧化氯(NO)、前列腺環素]下降，凝血因於(如Yl因數，血栓素A2)增加，抗凝因數(如抗凝血酶m、凝血酶調節素)減少，從而導致血壓增高，血管內凝血。

目前認為，細胞毒性因數主要為氧自由基、脂質過氧化物酶。正常孕期存在氧負荷和脂質增加以及脂質過氧化，這可能是體內能量需求增加的反應。正常孕婦通過抗氧化因數和細胞毒性因數、保護因數增加取得代償和平衡；而妊娠高血壓綜合征主要由於細胞毒性網子增加和保護因數(如清蛋白)下降，目p出現極低密度脂蛋白和防護因數活力間平衡嚴重失調以及由於抗氧化能力下降，導致氧負荷／抗氧化劑平衡失調，以致血管內皮嚴重損傷.關於這兩種平衡失調的原因，目前傾向認為脂質過氧化可能起因於：①滋養細胞缺血2胎盤滋養細胞氧化酶表達異常；③嗜中性粒細胞啟動；④腫瘤壞死因數分泌增加。新近研究表明，胎盤絨毛在缺氧情況下培養，可見TNF—a增加和次黃嘌吟氧化酶增高，並且絨毛上清液可啟動中性粒細胞，表面CDllb、CDl8表達增高。

3．免疫學說：妊娠是一種成功的半同種移植現象，其成功有賴於母—胎免疫平衡。

妊娠高血壓綜合征免疫發病機制在於母—胎免疫平衡失調，導致類似移植臟器排斥的免疫反應(如子宮螺旋小動脈急性粥樣硬化和血管纖維素樣壞死)。隨著生殖免疫學的進展，這一領域已越來越受到重視。母—胎免疫平衡主要表現為局部生理抑制性免疫反應增強和殺傷、排斥免疫反應減弱。過去發現，正常妊娠婦女輔助T細胞(TH)／抑制性T細胞(TS)比率下降，而妊娠高血壓綜合征患者TH／TS比率上升。目前研究發現，正常母—胎免疫平衡關鍵在於THl／TH2之間的免疫平衡，即THl所介導的體液免疫反應和TH2所介導的細胞免疫反應間的平衡。而妊娠高血壓綜合征患者則THl／TH2比率上升，即表現為TNF—a及白細胞介素2的升高。妊娠高血壓綜合征母—胎免疫平衡失調，可能與滋養細胞人類白細胞抗原—G表達水準下降和孕婦白細胞了NF—a基因表達頻率增加有關。

4．基因疾病學說：妊娠高血壓綜合征存在家族遺傳傾向，主要表現為母系遺傳。家系分析發現，妊娠高血壓綜合征患者一級親屬的發病率比無家族史的孕婦高5倍，二級親屬的發病率仍高出2倍，表明孕婦對妊娠高血壓綜合征有遺傳易感性，其遺傳規律目前尚有爭議，主要包括常染色體隱性遺傳、常染色體不全外顯性遺傳、多基因遺傳、致病基因與x染色體連鎖或胚胎發育中基因突變、線粒體遺傳。目前對妊娠高血壓綜合征傾向於是多基因遺傳。隨著人類基因組研究的深入，易感基因將成為疾病遺傳學研究的熱點。目前研究較多的妊娠高血壓綜合征易感基因如下：

(1)線粒體基因：遵循母系遺傳規律，線粒體保守區mtDNA發生突變，影響tDNA功能，線粒體內細胞色素氧化酶及其亞單位I的mRNA表達下降，均可引起細胞內三磷酸腺昔合成與產生不足，導致妊娠高血壓綜合征。新近的研究發現，早發的重度妊娠高血壓綜合徵發病與該基因有關。

(2)凝血因數V基因：凝血因數V發生R506Q基因突變，可產生活化蛋白C抵抗而導致高凝狀態。妊娠高血壓綜合征特別是重度早髮型先兆子癇孕婦多數合併活化蛋白C，其中部分患者攜帶該突變基因。

(3)TNF—a基因：妊娠高血壓綜合征患者TNF—a基因表達頻率增加，造成TNF—a合成增多，從而誘發血管內皮損傷。

(4)亞甲基四氫葉酸還原酶基因：其667位核昔酸C—T突變，可造成高半胱氨酸血症，致血管內皮損傷，引起妊娠高血壓綜合征。

(5)內皮型NO合酶基因：妊娠高血壓綜合征患者胎盤表達該基因 血管內皮損傷在早孕期就已存在，隨著病理過程加劇可表現為血管收縮因數(如內皮素、血栓素A2)增加，血管擴張因數[如一氧化氯(NO)、前列腺環素]下降，凝血因於(如Yl因數，血栓素A2)增加，抗凝因數(如抗凝血酶m、凝血酶調節素)減少，從而導致血壓增高，血管內凝血。

目前認為，細胞毒性因數主要為氧自由基、脂質過氧化物酶。正常孕期存在氧負荷和脂質增加以及脂質過氧化，這可能是體內能量需求增加的反應。正常孕婦通過抗氧化因數和細胞毒性因數、保護因數增加取得代償和平衡；而妊娠高血壓綜合征主要由於細胞毒性網子增加和保護因數(如清蛋白)下降，目p出現極低密度脂蛋白和防護因數活力間平衡嚴重失調以及由於抗氧化能力下降，導致氧負荷／抗氧化劑平衡失調，以致血管內皮嚴重損傷.關於這兩種平衡失調的原因，目前傾向認為脂質過氧化可能起因於：①滋養細胞缺血2胎盤滋養細胞氧化酶表達異常；③嗜中性粒細胞啟動；④腫瘤壞死因數分泌增加。新近研究表明，胎盤絨毛在缺氧情況下培養，可見TNF—a增加和次黃嘌吟氧化酶增高，並且絨毛上清液可啟動中性粒細胞，表面CDllb、CDl8表達增高。

3．免疫學說：妊娠是一種成功的半同種移植現象，其成功有賴於母—胎免疫平衡。

妊娠高血壓綜合征免疫發病機制在於母—胎免疫平衡失調，導致類似移植臟器排斥的免疫反應(如子宮螺旋小動脈急性粥樣硬化和血管纖維素樣壞死)。隨著生殖免疫學的進展，這一領域已越來越受到重視。母—胎免疫平衡主要表現為局部生理抑制性免疫反應增強和殺傷、排斥免疫反應減弱。過去發現，正常妊娠婦女輔助T細胞(TH)／抑制性T細胞(TS)比率下降，而妊娠高血壓綜合征患者TH／TS比率上升。目前研究發現，正常母—胎免疫平衡關鍵在於THl／TH2之間的免疫平衡，即THl所介導的體液免疫反應和TH2所介導的細胞免疫反應間的平衡。而妊娠高血壓綜合征患者則THl／TH2比率上升，即表現為TNF—a及白細胞介素2的升高。妊娠高血壓綜合征母—胎免疫平衡失調，可能與滋養細胞人類白細胞抗原—G表達水準下降和孕婦白細胞了NF—a基因表達頻率增加有關。

4．基因疾病學說：妊娠高血壓綜合征存在家族遺傳傾向，主要表現為母系遺傳。家系分析發現，妊娠高血壓綜合征患者一級親屬的發病率比無家族史的孕婦高5倍，二級親屬的發病率仍高出2倍，表明孕婦對妊娠高血壓綜合征有遺傳易感性，其遺傳規律目前尚有爭議，主要包括常染色體隱性遺傳、常染色體不全外顯性遺傳、多基因遺傳、致病基因與x染色體連鎖或胚胎發育中基因突變、線粒體遺傳。目前對妊娠高血壓綜合征傾向於是多基因遺傳。隨著人類基因組研究的深入，易感基因將成為疾病遺傳學研究的熱點。目前研究較多的妊娠高血壓綜合征易感基因如下：

(1)線粒體基因：遵循母系遺傳規律，線粒體保守區mtDNA發生突變，影響tDNA功能，線粒體內細胞色素氧化酶及其亞單位I的mRNA表達下降，均可引起細胞內三磷酸腺昔合成與產生不足，導致妊娠高血壓綜合征。新近的研究發現，早發的重度妊娠高血壓綜合徵發病與該基因有關。

(2)凝血因數V基因：凝血因數V發生R506Q基因突變，可產生活化蛋白C抵抗而導致高凝狀態。妊娠高血壓綜合征特別是重度早髮型先兆子癇孕婦多數合併活化蛋白C，其中部分患者攜帶該突變基因。

(3)TNF—a基因：妊娠高血壓綜合征患者TNF—a基因表達頻率增加，造成TNF—a合成增多，從而誘發血管內皮損傷。

(4)亞甲基四氫葉酸還原酶基因：其667位核昔酸C—T突變，可造成高半胱氨酸血症，致血管內皮損傷，引起妊娠高血壓綜合征。

(5)內皮型NO合酶基因：妊娠高血壓綜合征患者胎盤表達該基因