間質性肺疾病病理學

病理學

總體而言， 間質性肺疾病具有兩個主要的病理過程， 一是肺泡壁和肺泡腔的炎症過程， 二是肺間質的瘢痕形成和纖維化過程， 隨特定病因和病程長短不同， 其炎症和纖維化的比重有所不同， 但兩個過程在大部分間質性肺疾病都會相繼和（或）同時出現。 間質性肺疾病的病理形態學改變也視病程的急性期、亞急性期和慢性期有所不同， 急性期往往以損傷和炎症病變為主， 慢性期往往以纖維化病變為主。

參與炎症病變的細胞包括巨噬細胞、淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性細胞和漿細胞等，

特定病因所致間質性肺疾病的浸潤細胞可能以其中一種或多種細胞為優勢並起主導作用。 可區分為兩種病理類型， 中性粒細胞型肺泡炎為巨噬細胞-淋巴細胞-中性粒細胞型， 以中性粒細胞起主導作用， 屬本型的病變包括IPF、膠原血管病伴肺部病變、石棉肺和組織細胞增多症-X等非肉芽腫性肺泡炎；淋巴細胞型肺泡炎為巨噬細胞-淋巴細胞型， 以淋巴細胞起主導作用， 屬本型病變的包括結節病、過敏性肺泡炎和鈹中毒等肉芽腫性肺泡炎。

作為某些間質性肺疾病特徵性病理改變的肉芽腫， 其實質是上皮樣細胞（epithelioid histiocytes）的局部聚集， 伴有T-淋巴細胞的浸潤和包繞， 典型的肉芽腫內或周圍可見多核巨細胞存在， 這是由多個吞噬細胞融合形成的胞漿豐富且多核的單一大細胞。

肺間質纖維化是間質性肺疾病一個結局性或終末期病理改變， 以成纖維細胞的聚集和膠原沉積為特徵， 其纖維化的程度視特定病種和病程進展而不同。 若病程較長且形成顯著的肺間質纖維化時， 常喪失早期肺泡炎病變的某些特徵， 如肉芽腫性間質性肺疾病的晚期常形成大量纖維化， 此時難以鑒別其特定病因和病種。 終末期肺表現為顯著的肺部扭曲變形、瘢痕形成及囊腔形成， 且交替分佈形成所謂的蜂窩肺。

作為病因未明間質性肺疾病的代表性疾病IPF， 對其病理學分類曾存在著爭論和認識混亂， 1998年Katzenstein提出了IPF的新4類分法：普通性間質性肺炎（UIP）、脫屑性間質性肺炎（DIP）、急性間質性肺炎（AIP）和非特異性間質性肺炎（NSIP）。

最近美國胸科學會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）達成共識， 認為IPF是與UIP相一致的病理類型或者說IPF應特指UIP病例。 其主要組織病理學特徵包括主要累及胸膜下肺組織的不均勻且分佈多變的間質炎症、纖維化及蜂窩樣改變， 與正常肺組織呈交替分佈。 間質炎症通常呈斑片狀， 由淋巴細胞和漿細胞造成的肺泡間隔浸潤所組成， 並伴有II型上皮細胞的增生。 纖維帶主要由稠密的膠原和散在的成纖維細胞灶組成。 蜂窩樣改變區域是由囊性纖維氣腔組成， 常為支氣管內皮細胞所劃線分離並充滿了黏蛋白。 在纖維化和蜂窩樣改變區域內可見平滑肌增生， 疾病加重期可顯示UIP和彌漫性肺泡損傷的混合性改變。 免疫組化測定顯示UIP肺組織中中性粒細胞源性基質金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase， MMP）表達增加， MMP-9活性與BALF中中性粒細胞增加顯著相關， 通過IV型膠原溶解活性促進肺結構重塑， 與疾病預後有關。

各種間質性肺疾病的病理形態學和病程急緩可有所不同， 但病理生理學改變卻有相似之處， 主要包括：1、肺順應性降低；2、肺容量減少， 主要測定指標為肺總量（TLC）， 肺活量（VC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）降低；3、彌散功能障礙， 除病變引起彌散間距增加外， 更主要原因是交換介面的蛋白成分破壞和表面積減少；4、小氣道功能異常， 主要是因為病變累及小氣道和（或）細支氣管腔致變形、狹窄， 出現通氣-灌注（V/Q）比例失調；5、氣體交換紊亂， 以低氧血症為主，

尤其是以運動負荷後加重為特徵， 而無CO2儲留或有低碳酸血症；6、肺動脈高壓， 其病理基礎是肺泡壁和肺血管的炎症和（或）纖維化損傷， 低氧血症和肺小血管管腔閉塞是主要促進因素。