水疝病在太陽太陰陽明

案 例

胡某， 男， 6歲。 2010年4月19日初診。

患兒2年前因陰囊偏墜診斷為“睾丸鞘膜積液”， 家長求助於中醫治療。 診見：水疝， 盜汗， 口幹， 晨起咽幹， 大便幹結， 四逆， 面白。 易反復“感冒”。 舌苔白， 根膩， 脈細弦。 辨六經屬太陽、太陰、陽明合病， 辨方證屬桂枝甘草龍骨牡蠣湯合蜘蛛散合赤小豆當歸散加細辛、澤瀉方證。 處方：桂枝10克， 炙甘草6克， 生龍骨、牡蠣各15克， 細辛6克， 地龍10克， 澤瀉10克， 赤小豆15克， 當歸10克。 7劑， 水煎服。

2010年4月26日二診：藥後水疝好轉， 大便暢利， 每日1行（家長用“非常好”描述）， 尚有盜汗、口幹。 舌苔白， 根膩， 脈細弦。 辨六經屬太陽、太陰、陽明合病，

辨方證屬桂枝龍骨牡蠣湯合赤小豆當歸散加細辛方證。 處方：桂枝10克， 白芍10克， 炙甘草6克， 生龍骨、牡蠣各15克， 細辛10克， 赤小豆15克， 當歸10克， 生薑15克， 大棗4枚。 7劑， 水煎服。

2010年5月3日三診：盜汗減輕， 大便偏幹， 陰囊無不適， 尚有口幹。 舌苔白潤， 脈細滑。 辨六經屬太陽、太陰、陽明合病， 辨方證屬桂枝甘草龍骨牡蠣湯合蜘蛛散合赤小豆當歸散加細辛方證。 處方：桂枝10克， 炙甘草6克， 生龍骨、牡蠣各15克， 地龍10克， 細辛10克， 赤小豆15克， 當歸10克。 7劑， 水煎服。

2010年5月24日四診：近3周睾丸未見偏墜， 近幾天參加幼稚園表演活動， 活動量較大， 也未見偏墜。 納食好， 大便調， 仍時有盜汗。 初診方加酸棗仁12克， 7劑， 水煎服。

體 會

水疝， 相當於“睾丸鞘膜積液”、“陰囊水腫”等病， 一般認為多因水飲停滯或濕熱下注所致，

經方五苓散為治療常用選方。 而在馮世綸老師的臨證中， 用方的唯一原則是方與證合， 沒有固定的“一般”和“常用”等概念。

關於桂枝甘草龍骨牡蠣湯方證

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方證見於《傷寒論》第118條：“火逆下之， 因燒針煩躁者， 桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。 ”臨床上， 本方多用於以心悸、心煩、恐懼等為主要表現， 證屬外有寒、內有熱有飲者。

本方與桂枝龍骨牡蠣湯都可用於治療心悸、心煩等， 但後方適應證多有明顯營衛不和表現。

關於蜘蛛散方證

蜘蛛散方證方書很少提及， 見於《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》第4條：“陰狐疝氣者， 偏有小大， 時時上下， 蜘蛛散主之。 ”方由蜘蛛（熬焦）十四枚，

桂枝半兩組成， 散服。 古書中記錄蜘蛛有治療疝氣之特能， 如《名醫別錄》謂：“蜘蛛主大人小兒頹。 ”現藥房中多不備蜘蛛， 致使該方無法使用。 馮世綸老師在本案中試以地龍代之， 取效倒也快捷。 不過， 個案似不足以說明問題， 需臨證繼續觀察。

對本案辨證論治的梳理

初診， 初步考慮水疝因於內飲， 四逆因於外寒。 關於盜汗， 馮世綸老師認為應參考《傷寒論》第201條：“陽明病， 脈浮而緊者， 必潮熱， 發作有時；但浮者， 必盜汗出。 ”即經方所見盜汗多是外邪裡熱的太陽、陽明合病。 故該患兒為太陽、太陰、陽明合病。 儘管患兒沒有表現出心悸、心煩等， 仍借用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合赤小豆當歸散治療外有寒、內有熱有飲者， 同時合用治疝之蜘蛛散。

加細辛、澤瀉以加強祛飲之力。 上有口幹， 下有便幹， 但患兒面白、四逆， 故未考慮陽明熱結而用下法。 二診時見大便暢行， 反證此大便幹結為外寒內飲所致， 非陽明熱結。 二診考慮到盜汗明顯， 故以桂枝龍骨牡蠣湯易桂枝甘草龍骨牡蠣湯， 意在加強和營衛、止汗之功。 三診時， 見盜汗減輕， 仍改用桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療外寒內飲， 處方仍用初診方， 細辛加量， 同時去掉澤瀉， 意在加強溫化寒飲之力。

另外， 關於細辛用量， 馮世綸老師認為“細辛不過錢”之說不符合臨床。 本案患兒年僅6歲， 三診時細辛用至10克， 且藥物只煎15分鐘， 並未見任何不適。