厚朴溫中湯重在祛邪

趙守真在《治驗回憶錄》中載一案：劉健英， 男， 50歲。 零陵芝城鎮人。 性嗜酒， 近月患腹痛， 得嘔則少安， 發無定時， 惟飲冷感寒即發。 昨日又劇痛， 遍及全腹， 鳴聲上下相逐， 喜嘔， 欲飲熱湯。 先以為胃中寒， 服理中湯不效。 再診， 脈微細， 舌白潤無苔， 噫氣或吐痰則痛緩， 按其胃無異狀， 腹則臌脹如鼓， 病在腹而不在胃， 審系寒濕結聚之證。 蓋其人嗜酒則濕多， 濕多則陰盛， 陰盛則胃寒而濕不化， 水濕相搏， 上下攻沖， 故痛而作嘔。 治當溫中寬脹燥濕為宜。 前服理中湯不效者， 由於參術之補， 有礙寒濕之行， 而轉以滋脹， 雖有乾薑暖中而不化氣，

氣不行則水不去， 是以不效。 改以厚朴溫中湯， 溫中宮則水濕通暢， 調滯氣則脹寬痛止。 但服後腹中攻痛尤甚， 旋而雷鳴， 大吐痰涎碗許， 小便增長， 遂得脹寬痛解。 其先劇而後緩者， 是邪正相爭， 卒得最後之勝利， 亦即古人“若藥不瞑眩， 厥疾不瘳”之理也。 再劑， 諸證如失， 略事調補而安。

筆者臨床亦曾用厚朴溫中湯治癒一服用附子理中湯不效者。

張某， 男， 54歲。 2010年11月20日初診。 近2月來脘腹脹滿， 時有胃痛， 食後又受涼加重。 納食減少， 大便尚調。 前醫處以附子理中東加減， 不效， 反增口乾咽燥。 舌質淡暗， 舌苔白膩， 脈細緩。 辨證為脾胃虛寒， 寒濕內困。 治以溫散寒濕為先， 方用厚朴溫中東加減。 處方：厚樸9克， 陳皮12克， 草豆蔻9克， 乾薑9克， 茯苓12克，

香附9克， 炙甘草3克， 生薑3片。 7劑， 水煎服。 11月27日二診：脹減納增， 上方加炒白術12克， 繼服7劑。 12月5日三診：諸症俱失， 處附子理中丸20丸善後。

兩個案例， 為何厚朴溫中湯效而附子理中湯不效?筆者認為， 主要原因是參術之補， 有礙寒濕之行。 那麼， 厚朴溫中湯到底是一個什麼樣的方子呢?

方藥由來

考厚朴溫中湯出自李東垣《內外傷辨惑論》。 原文：“厚朴溫中湯：治脾胃虛寒， 心腹脹滿， 及秋冬客寒犯胃， 時作疼痛。 厚朴(薑制)、橘皮(去白， 以上各一兩)、甘草(炙)、草豆蔻仁、茯苓(去皮)、木香(以上各五錢)、乾薑(七分)。 戊火已衰， 不能運化， 又加客寒， 聚為滿痛， 散以辛熱， 佐以苦甘， 以淡泄之， 氣溫胃和， 痛自止矣。 右為粗散， 每服五錢匕， 水二盞， 生薑三片， 煎至一盞， 去柤，

溫服， 食前。 忌一切冷物。 ”羅天益在《衛生寶鑒》中也載有該方， 方中乾薑用量為七錢。

與平胃散的區別

單從方劑組成來看， 很難想到該方出自李東垣之手。 方中既沒有人參、黃芪之補， 也沒有升麻、柴胡之升， 藥味也非“多多益善”。 方書多謂本方主治脾胃寒濕氣滯證， 但平胃散方也可主治脾胃寒濕氣滯證， 二方有何區別?

讀《內外傷辨惑論》和《脾胃論》， 我們可以看出， 李東垣治療脾胃病濕勝者， 擅用平胃散。 在《內外傷辨惑論·卷中》補中益氣湯方後“四時用藥加減法”中， 有如下論述：“如脈緩， 體重節痛， 腹脹自利， 米穀不化， 是濕勝， 以平胃散主之。 蒼術苦辛溫， 瀉濕為主也。 ”從臟腑補瀉用藥法分析， 厚朴溫中湯很像平胃散的加減方， 即平胃散去大棗，

以草豆蔻仁易蒼術， 加茯苓、木香、乾薑。 但從升降浮沉補瀉用藥法分析， 二方有著很大的區別。

本四時用藥為李東垣的用藥法度之一。 李東垣根據《內經》“必先歲氣， 無伐天和”提出“隨時用藥”。 在《內外傷辨惑論》中指出：“凡用藥， 若不本四時， 以順為逆。 四時者， 是春升、夏浮、秋降、冬沉， 乃天地之升浮化降沉， 是為四時之宜也。 但言補之以辛甘溫熱之劑， 及味之薄者， 諸風藥是也， 此助春夏之升浮者也， 此便是瀉秋收冬藏之藥也， 在人之身， 乃肝心也;但言瀉之以酸苦寒涼之劑， 並淡味滲泄之藥， 此助秋冬之降沉者也， 在人之身， 是肺腎也。 用藥者， 宜用此法度， 慎毋忽焉!”理解厚朴溫中湯與平胃散方的區別， 也宜遵此法度。

在王好古所著的《湯液本草》中，

載錄了李東垣《藥類法象》部分內容。 從藥類法象分析， 平胃散方中， 蒼術、陳皮、甘草屬於“濕化成”類， 厚樸屬於“熱浮長”類;厚朴溫中湯方中， 厚樸、草豆蔻仁、乾薑、木香屬於“熱浮長”類， 陳皮、甘草屬於“濕化成”類， 茯苓屬於“燥降收”類。 反映到《內外傷辨惑論》中， 卷中內容分四部分， 李東垣是按春、夏、秋、冬次序寫成的， 分別是“飲食勞倦論”、“暑傷胃氣論”、“肺之脾胃虛方”、“腎之脾胃虛方”。 平胃散方出現在應春的“飲食勞倦論”的方後加減中， 而厚朴溫中湯方出現在應秋的“肺之脾胃虛方”的正方中。 可以這樣認為， 平胃散方以“濕化成”類藥物為主組成， 重在運脾治胃， 普適於春、夏、秋、冬;厚朴溫中湯方以“熱浮長”類藥物為主組成， 重在以味厚發熱之品治療“客寒”， 佐“燥降收”之茯苓，以應“秋冬”。

重在祛邪

病有標本，治有先後，這是《內經》中確立的重要理論之一，為後世醫家所遵從。在後學者眼中，李東垣最擅長標本同治，常合寒、熱、補、瀉于一方，如人參、黃芪與黃連、黃柏同用，生地、白芍與蒼術、羌活同用，附子、乾薑與生地、黃連同用等等，所謂東垣用藥，“如韓信將兵，多多益善”。但在厚朴溫中湯方中，論中明言“脾胃虛寒”、“戊火已衰”，但方中只治邪實，未及正虛，並未標本同治。

正虛為本，邪實為標，先治其標，後治其本，通常可以這樣理解，趙守真所謂“參術之補，有礙寒濕之行”即含此意。但李東垣用藥常例中並非如此。《湯液本草》中引“東垣先生《藥類法象》”中明確指出：“凡治病者必先治其本，後治其標……除大小便不利及中滿三者之外，皆治其本，不可不慎也。”

“戊火已衰”為“宿病”，“又加客寒”為新病，《金匱要略》所謂先治新病，後治宿病。或者說，主症為疼痛，“痛無補法”，先予祛邪，待“氣溫胃和，痛自止矣”之後再治正虛。這兩種理解似也符合臨床。

所以，可能李東垣補瀉同施、標本同治多用於內傷病證，所瀉之邪、所治之標多為內生;即使為外感，所治病證也以內傷為主。而厚朴溫中湯所治之邪為“客寒”，且證以外感為主，即“客寒”為本，因此組方重在祛邪，也合“先治其本”之意。

不用風藥勝濕

治療寒濕，李東垣最擅長的手法當為風藥勝濕，所謂“寒濕之勝，助風以平之”。厚朴溫中湯主治寒濕氣滯證，為什麼方中不用風藥勝濕呢?

李東垣在《脾胃論·用藥宜禁論》中指出：“夫治病服藥，必知時禁、經禁、病禁、藥禁。”其中，“夫時禁者，必本四時升降之理，汗、下、吐、利之宜。大法：春宜吐，象萬物之發生，耕、耨、料、斫，使陽氣之郁者易達也。夏宜汗，象萬物之浮而有餘也。秋宜下，象萬物之收成，推除致新，使陽氣易收也。冬周密，象萬物之閉藏，使陽氣不動也。夫四時陰陽者，與萬物浮沉於生長之門，逆其根，伐其本，壞其真矣……如春、夏而下，秋、冬而汗，是失天信，伐天和也。”

在厚朴溫中湯證中，所治病證發生在秋冬，故不宜風藥以升浮，反宜“以淡泄之”。當然，如發生在春、夏也並非絕對不可，李東垣又說：“有病則從權，過則更之。”“治法己試驗者，學者當以意求其的，觸類而長之，則不可勝用矣”。方示規矩，活法在人。

佐“燥降收”之茯苓，以應“秋冬”。

重在祛邪

病有標本，治有先後，這是《內經》中確立的重要理論之一，為後世醫家所遵從。在後學者眼中，李東垣最擅長標本同治，常合寒、熱、補、瀉于一方，如人參、黃芪與黃連、黃柏同用，生地、白芍與蒼術、羌活同用，附子、乾薑與生地、黃連同用等等，所謂東垣用藥，“如韓信將兵，多多益善”。但在厚朴溫中湯方中，論中明言“脾胃虛寒”、“戊火已衰”，但方中只治邪實，未及正虛，並未標本同治。

正虛為本，邪實為標，先治其標，後治其本，通常可以這樣理解，趙守真所謂“參術之補，有礙寒濕之行”即含此意。但李東垣用藥常例中並非如此。《湯液本草》中引“東垣先生《藥類法象》”中明確指出：“凡治病者必先治其本，後治其標……除大小便不利及中滿三者之外，皆治其本，不可不慎也。”

“戊火已衰”為“宿病”，“又加客寒”為新病，《金匱要略》所謂先治新病，後治宿病。或者說，主症為疼痛，“痛無補法”，先予祛邪，待“氣溫胃和，痛自止矣”之後再治正虛。這兩種理解似也符合臨床。

所以，可能李東垣補瀉同施、標本同治多用於內傷病證，所瀉之邪、所治之標多為內生;即使為外感，所治病證也以內傷為主。而厚朴溫中湯所治之邪為“客寒”，且證以外感為主，即“客寒”為本，因此組方重在祛邪，也合“先治其本”之意。

不用風藥勝濕

治療寒濕，李東垣最擅長的手法當為風藥勝濕，所謂“寒濕之勝，助風以平之”。厚朴溫中湯主治寒濕氣滯證，為什麼方中不用風藥勝濕呢?

李東垣在《脾胃論·用藥宜禁論》中指出：“夫治病服藥，必知時禁、經禁、病禁、藥禁。”其中，“夫時禁者，必本四時升降之理，汗、下、吐、利之宜。大法：春宜吐，象萬物之發生，耕、耨、料、斫，使陽氣之郁者易達也。夏宜汗，象萬物之浮而有餘也。秋宜下，象萬物之收成，推除致新，使陽氣易收也。冬周密，象萬物之閉藏，使陽氣不動也。夫四時陰陽者，與萬物浮沉於生長之門，逆其根，伐其本，壞其真矣……如春、夏而下，秋、冬而汗，是失天信，伐天和也。”

在厚朴溫中湯證中，所治病證發生在秋冬，故不宜風藥以升浮，反宜“以淡泄之”。當然，如發生在春、夏也並非絕對不可，李東垣又說：“有病則從權，過則更之。”“治法己試驗者，學者當以意求其的，觸類而長之，則不可勝用矣”。方示規矩，活法在人。