外傷後低顱壓綜合征

【概述】

正常顱內壓的範圍， 由腰椎穿刺測定應在7.84～11.8kPa(80～120mmH2O)之間。 一般顱腦損傷後的顱內壓， 常有不同程度的升高， 而表現為低顱壓者較少， 間或有些病人傷後早期曾經有過顱內壓升高， 嗣後又出現顱內低壓， 其發生率約為5%。 所謂顱內低壓綜合征， 系指病人側臥腰穿壓力在7.84kPa以下所產生的綜合性症候群， 臨床表現與顱內壓增高相類似， 只因處理方法各異， 必須慎加區別。 造成顱內低壓的原因， 可能原發於傷後腦血管痙攣， 使脈絡叢分泌腦脊液的功能受到抑制， 亦可能繼發於腦脊液漏、休克、嚴重脫水、低血鈉症、過度換氣以及手術或腰穿放出過多的腦脊液等。

腰穿後頭疼已為人們所熟知， 其機理一是腰穿本身所引起的脈絡叢反射性抑制或因丘腦下部腦脊液分泌中樞發生功能紊亂;二是腦脊液容量的減少。 Franksson曾指出， 當顱內壓為100～200mmH2O時， 自腰穿針孔漏入硬脊膜外間隙的腦脊液， 1天就可達240ml之多， 而正常情況下腦脊液總量為100～160ml， 分泌速率約為0.3ml/min， 每天可產生400～500ml， 故健康人一次快速放出腦脊液20ml， 即可引起頭疼。 Grant等(1991)認為頭疼可能是因代償性動脈擴張所致。 另外， 因外傷時腦脊液向椎管強力衝擊， 造成腰神經根袖囊撕裂亦有可能使腦脊液漏入硬脊膜外間隙， 從而導致低顱壓(Bell,1960)。

【診斷】

外傷性低顱壓綜合征的診斷主要依靠臨床特點和腰穿測壓來確診。

臨床上遇有頭傷後出現較重的頭昏、頭痛、乏力、厭食等症狀， 與腦損傷的輕重程度不符， 特別是具有明顯的抬高頭位頭痛加劇、放低頭位疼痛減輕的規律時， 即應想到顱內低壓的可能。 如果腰椎穿刺臥位測壓在80mmH2O以下時即可明確診斷， 若壓力低於40mmH2O則屬重度低顱壓， 常伴有嚴重失水及電解質紊亂。 由於顱內壓顯著降低， 腦體積縮小， 顱內靜脈擴張並被牽拉， 易致滲血或出血， 故腦脊液常呈黃色或有不同數量的紅血球發現， 蛋白質含量亦稍高， 個別病人甚至併發硬膜下血腫。 因此， 曾有作者提出對顱內低壓病人不宜行腰椎穿刺， 以免進一步加重腦脊液的流失， 建議採用腦室鑽孔的方法了角顱內低壓的情況， 既準確又安全。 其實在顱腦影像為檢查已有高度發展的今天， 只要臨床特點相符， 如果CT或MRI檢查業已排除其他可能混淆的病變， 即可採用治療試驗加以證實， 用平臥或足高頭低位、吸入含5%CO2與95%2的混合氣5～10分鐘或靜脈注射蒸餾水10～15ml以觀察頭痛有無緩解或消失。

【治療措施】

外傷後低顱壓綜合征的治療， 可因不同的病因而略有差異， 但基本原則相同， 常用的治療方法有：平臥休息、不睡枕頭， 必要時采足高頭低位;增加液體攝入量， 每日經口服或靜滴均勻滴注生理鹽水1000ml及5%葡萄糖液約2500～3000ml;給予含5%CO2的氧氣吸入， 每小時5～10分鐘， 可使腦血管擴張、阻力減小促進腦脊液分泌;靜脈注射蒸餾水10～15ml/d， 可以反射性刺激腦脊液的生成， 但必須注意溶血反應;必要時可靜滴0.5%的低滲鹽水500～1000ml/d，

亦有增加腦脊液之功效;用0.5%奴夫卡因10ml行左、右側頸交感神經節交替封閉， 每日1次， 可使顱內血管擴張;經腦室內注入生理鹽水或過濾空氣10～15ml或經腰穿鞘內注射15～20ml生理鹽水或空氣， 不僅能直接充填充填蛛網膜下腔容積， 同時有刺激腦脊液分泌的作用， 但是有腰椎穿刺後殘留穿刺漏液之弊;其他有利於改善顱內低壓的藥物如罌粟堿、麻黃素、腎上腺素、垂體後葉素、咖啡因、毛果芸香堿、新斯的明、右旋硫酸苯異丙胺、烏洛托品及皮質類固醇等亦可適量投給以促其恢復。 此外， 對繼發性顱內低壓的病人， 則應針對病因及時處理， 例如， 腦脊液漏修補術。 據文獻記載Cushing曾發現1例腰穿後9個月， 其硬脊膜穿刺孔仍未癒合， 經裂孔夾閉後頭疼始消失， 實為罕見。

【臨床表現】

外傷後低顱壓多發生在頭傷後1～2小時， 有時在2～3天之後以頭痛最為突出， 常位於前額及後枕部， 且隨頭位的升高而加劇。 嚴重時遍及全頭並向頸、背、肩， 甚至向下肢放射， 采平臥或頭低位時頭痛隨即減輕或消失。 過去認為這種體位元性頭痛與腦組織下沉有關， 但最近通過MRI研究並未得到證實。 因此， 頭痛的原因可能與顱內血管受到牽扯或推壓有關;與顱內容量減少而使腦膜的張力產生順應變化有關;或與顱腔容量代償性調節， 使血量與腦脊液量互補， 所引起的顱內血管擴張有關。 其次是眩暈和嘔吐， 每於頭位變動時或劇烈頭痛之後， 即出現頭昏目眩、噁心嘔吐， 病人常有動脈細速、血壓偏低、畏光、乏力、厭食、失水及頸僵等表現，嚴重時可出現意識障礙，輕者倦睡，重者昏迷。少數病人尚可出現植物神經症狀，如生命體征顯著波動、面部和頸部皮膚陣發性潮紅，甚至個別患者因腦組織失去腦脊液的托浮和襯墊作用，使顱神經直接受到擠壓或牽扯而出現瞳孔不等大及/或外展肌麻痹等徵象，易與顱內壓升高相混淆，應予警惕。

病人常有動脈細速、血壓偏低、畏光、乏力、厭食、失水及頸僵等表現，嚴重時可出現意識障礙，輕者倦睡，重者昏迷。少數病人尚可出現植物神經症狀，如生命體征顯著波動、面部和頸部皮膚陣發性潮紅，甚至個別患者因腦組織失去腦脊液的托浮和襯墊作用，使顱神經直接受到擠壓或牽扯而出現瞳孔不等大及/或外展肌麻痹等徵象，易與顱內壓升高相混淆，應予警惕。