燒傷後急性腎功能衰竭

【概述】

燒傷後低血容量性休克是引起急性腎功能衰竭的主要原因。 休克時入球動脈血壓降低或血清鈉減少， 刺激腎球旁裝置， 產生大量腎毒、血管緊張素Ⅱ， 使腎血管收縮， 腎臟缺血缺氧， 腎小球慮過率降低， 出現少尿甚至無尿。

【診斷】

1、少尿

補足血容量及水分後仍少尿， 少尿應鑒別腎前性及腎後性。

2、尿比重低

固定在1.010～1.018， 尿沉渣有粒管型、上皮細胞碎片、紅細胞和白細胞。

3、氮質血症

尿尿素氮/血尿素氮

4、自由水清除率的測定

自由水清除率正常值是負值， 越接近零值， 說明腎功能損害越嚴重。 自由水清除率比血液化學測定(BUN，

Cr)敏感， 有助於早期診斷。

5、濾過鈉排泄分數FENa

腎功不全為功能性改變時， 腎小管能大量地重吸收鈉離子， FENa減少;而腎小管器質性改變時， 對鈉離子的重吸收能力明顯下降， FENa增大， 因而可通過FENa來推測腎小管對鈉重吸入的能力， 從而判斷腎功不全的性質和程度， 其計算公式為：

注：UNa尿鈉(mmol);Pna血鈉(mmol);

Cr肌酐清除率;PCr血肌酐(mg/dl);

V尿量(L);GFR腎小球濾過率;

UCr尿肌酐(mg/dl);

FENa正常值1～3。

FENa3提示急性腎小管損害， 腎功不全為腎性的或器質性的。

【治療措施】

1、積極有效的抗休克、抗感染和創面處理

是防止發生急性腎衰的關鍵。 早期切除壞死組織同時覆蓋創面， 可避免黴素釋放和感染。

2、能量供應

燒傷後急性腎衰每日需供應5000KCal熱量， 必須通過口服聯合靜脈供給營養的方法來達到。

為減少液體入量， 可應用濃縮的高熱量靜脈營養。 對急性腎衰患者使用一定量的必需氨基酸並不會使尿素氮升高， 相反有了充足的必需氨基酸及熱量供應， 促使利用內源性尿素， 以減少內源性蛋白質的分解， 使血尿素氮下降， 財時也降低血鉀， 但對肌酐清除率明顯下降的病人， 應適當控制蛋白質的供應量。

3、控制液體入量

在治療過程中要嚴防輸液過多， 每天測體重， 準確估計病人的液體入量。

成人燒傷合併ARF的液體需要量=500ml 24小時尿量 胃腸丟失量 體表蒸發失水量 額外失水量。

額外丟失量包括氣管切開失水量1000ml、使用熱吹風時增加的失水量2000～3000ml。

4、透析治療

常用的有腹膜透析和血液透析兩種方法。 腹膜透析方法簡便，

使用高滲透析液較易控制體液過多， 不必限制飲食。 但腹膜透析時間長， 不便於翻身和創面處理;白蛋白和氨基酸丟失較多;易併發腹腔和胸腔的感染。

血液透析需要作動靜脈瘺手術;血液通過透析器時必須進行肝素化， 操作相對複雜些， 但血液透析每次透析時間短有利於創面處理， 無腹腔和胸腔感染的危險， 而且血液透析效果好， 速度快。

透析的指征：①血清鉀高於6.5mEq/L;②水中毒、充血性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、軟組織水腫;③血尿素氮大於100mg/dl或每日上升30mg/dl;④進行性酸中毒， CO2-CP

【病因學】

1、休克

燒傷後低血容量性休克是引起急性腎功能衰竭的主要原因。 休克時入球動脈血壓降低或血清鈉減少， 刺激腎球旁裝置， 產生大量腎毒、血管緊張素Ⅱ，

使腎血管收縮， 腎臟缺血缺氧， 腎小球慮過率降低， 出現少尿甚至無尿。

2、毒性物質

嚴重的深度燒傷及敗血症時產生有毒物質， 包括游離的血紅蛋白、肌紅蛋白、細菌黴素均可直接或單位地加重腎損害。

3、抗生素

氨基糖甙類抗生素、多粘菌素B、磺胺類藥物對腎臟有黴性反應。

4、其他原因

嚴重腹瀉、熱風療法及應激性糖尿病等原因造成的脫水未及時糾正。 休克期血容量補足前大劑量應用血管收縮劑或利尿可預發腎功不全。 老年病人及傷前有腎臟病患者容量發生腎衰。