小青龍湯的加減

小青龍湯方後有加減法：“若渴， 去半夏， 加瓜蔞根三兩；若微利， 去麻黃， 加蕘花， 如一雞子， 熬令赤色；若噎者， 去麻黃， 加附子一枚， 炮；若小便不利， 少腹滿者， 去麻黃， 加茯苓四兩；若喘， 去麻黃， 加杏仁半升， 去皮尖。 且蕘花不治利， 麻黃主喘， 今此語反之， 疑非仲景意。 ”

“疑非仲景意”， 本加減法有後人加入之嫌。

對臨床者來說， 是否“仲景意”不太重要， 重要的是是否實用。

渴， 在小青龍湯證中經常可以見到， 多謂口渴不甚， 不喜多飲， 服小青龍湯後口渴自解， 筆者通常不去半夏， 也不加瓜蔞根。 如口渴較甚， 也許不是小青龍湯證，

或者是小青龍加石膏湯證， 筆者也不去半夏， 不加瓜蔞根。

微利， 在小青龍湯證中很少見。 如有， 用小青龍湯溫化寒飲， 寒飲去則利可自止， 似不必專治利。 而臨證中經常可以見到大便幹。 部分患者也許初診時不會訴說大便幹， 而服小青龍湯後會說：“我服藥後大便不幹了。 ”寒飲去， 陽氣行， 大腸腑氣順暢也在預料之中。 如果大便幹結較甚， 也許不是小青龍湯證， 如是， 筆者常加炒萊菔子、全瓜蔞（或瓜蔞仁）， 也有加大黃者。

噎， 如理解為“飯窒也”， “塞喉曰噎”， 筆者在小青龍湯證中沒有見到。 倘把“噎”理解為咽喉不利， 小青龍湯證中則較為常見， 筆者多在方中加用射干利咽， 或不作加減。

小便不利、下腹部脹滿， 為下焦水蓄不行， 可加茯苓， 配以桂枝化氣行水。

筆者也常用五苓散加乾薑、細辛、五味子加減治療。

喘， 在小青龍湯證中， 可作為兼證， 也可作為主症。 在後世醫家筆下， 小青龍湯為治喘名方， 也有部分醫家指出喘證慎用小青龍湯。 蓋喘證多見上實之喘和下虛之喘， 小青龍湯宜於治療上實之喘， 而不宜（甚或是禁忌）用於治療下虛之喘。

至於喘證用小青龍湯， 是否需要去麻黃加杏仁？多數醫家的回答是否定的。 去掉麻黃， 如何解表？表不解， 喘如何能平？何況有一部分醫家認為麻黃具有很好的平喘功能， 麻黃為治喘要藥， 治療喘證是沒有理由去掉麻黃的。

筆者治療咳、喘、哮三病， 小青龍湯是常用方之一。 部分患者服小青龍湯後有汗出或汗出增多， 但咳喘尚未完全平復。

此時繼用小青龍湯， 咳喘可以繼續減輕， 但汗出也會逐漸增多。 於是， 很長一段時間困惑於是否該繼續使用小青龍湯， 或者是改用他方。 也曾嘗試改用苓甘五味姜辛半夏杏仁湯、三拗東加味等方治療， 效果欠佳。 後跟隨馮世綸老師學習一段時間， 進一步體會到“以方治證”的臨證涵意。 麻黃的取用與否， 並不取決於是否有喘， 也不取決於主症是哪一症， 而是取決於是否有太陽病， 是否無汗。 “有汗用桂枝， 無汗用麻黃”， 這句話在太陽病的治療中是非常重要的。 於是， 之後筆者用小青龍湯， 無汗者麻、桂並用， 有汗者去麻黃加杏仁， 效果頗佳。

當代醫家中， 胡希恕“治哮喘不用麻黃， 卻獨崇大柴胡湯”， 可謂獨樹一幟。 《中醫百年百名中醫臨床家叢書·胡希恕》一書中有如下一段文字：“剛跟隨胡老學習，

常感到其治病用藥新奇。 一天， 遇到一位久治不愈的哮喘患者， 處方中既無補腎納氣的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地黃， 亦無宣肺定喘的杏仁、麻黃， 而用了大柴胡東加味， 因而問之：‘治喘為何不用麻黃？’胡老答曰：‘因無麻黃證。 ’”

方以治證， 藥當治證， 小青龍湯的臨床加減也當以證為依准。 理論上講， 每位臨床醫生都明白這一道理， 只是在處方用藥時， 部分醫生不免被“習慣性思維”和“習慣性用藥”所影響。