患者簡介:
XX， 男， 51歲。 2007-1-16 17:00 首次病程記錄
患病特徵:
１.T36.5℃ P60次/分 R18次/分 BP140/80mmHg 神志清， 精神不振， 發育正常， 營養中等， 自主體位， 查體合作。 全身皮膚黏膜無黃染及出血點， 淺表淋巴結未觸及腫大， 頭顱正無畸形， 雙瞳孔等大等圓， 對光反射靈敏。 口唇無紫紺， 伸舌居中， 咽無充血， 扁桃體不大。 頸靜脈無充盈， 無異常搏動， 未聞及血管雜音， 胸廓對稱無畸形， 雙肺呼吸音清， 未聞及幹濕羅音， 心率60次/分， 心音低鈍， 律齊， 無雜音。 腹平軟， 無壓痛及反跳痛， 肝脾肋下未觸及， 雙下肢無浮腫。 生理反射存在， 病理反射未引出。
２.EKG ：AVF、v7、v8、v9導聯弓背上抬， v1、v2、v3、v4導聯ST段壓低，
３.中年男性， 既往腦梗死病史10年。
４.四小時前無明顯誘因出現胸悶， 伴後背部束縛感， 呈持續性， 含服硝酸甘油不緩解， 伴大汗， 無噁心嘔吐， 無明顯胸痛， 無意識喪失， 無咳嗽咳痰。 撥急診“120”入院， 做心電圖：Ⅱ、Ⅲ、AVF、v7、v8、v9導聯弓背上抬， v1、v2、v3、v4導聯ST段壓低， T波倒置。 以“急性冠脈綜合征”收入院。 發病以來， 二便正常。
初步確診：
急性心肌梗死(下後壁)
診斷根據：
1.胸悶4小時。
2.BP140/80mmHg， 心率60次/分， 心音低鈍， 律齊， 無雜音。
3.EKG所示。
鑒別診斷：
心絞痛：陣發性胸悶、胸痛， 持續不超過30min， 含服硝酸甘油可緩解， 心電圖示心肌缺血， 不伴有心肌酶升高。 本例不符。
診療計畫：1.PTCA+Stents術。
醫囑
長期醫囑
2007-1-16 17：00 內科護理常規
一級護理
低鹽低脂流質飲食
病重
留陪人
測血壓q6h
吸氧
心電監護
腸溶阿司匹林 0.1 qn
氯吡格雷 75mg qd
洛伐他丁(抱歉沒有那個字)20mg qn
卡托普利6.25mg bid
低分子肝素鈣 4000單位 iH q12h
NS 250ml
川芎嗪80mg ivdrip qd
5% GS 250ml
10%氯化鉀 10ml
參麥注射液 20ml ivdrip qd
鹽酸替羅非班 6ml/h 持續泵入
臨時醫囑
2007-1-16 17：00 血常規+血凝
肝腎功、糖脂、心肌酶
EKG
阿司匹林 300mg po st
氯吡格雷 300mg po st
胃複安 10mg iv st
安定 10mg im
氟美松 5mg iv st
2007-1-16 17：15 PTCA+Stents術
NS 250 ml
脈安定20ml ivdrip st
PCI過程中
CAG(冠脈造影)見右冠閉塞， 立即PTCA， 進入導絲， 見右冠緩慢血流， 進入球囊擴張， 心電監護顯示竇性心動過緩， BP90/60mmHg， 心率47次/分， 考慮為心肌再灌注損傷， 立即阿托品1mg iv ， 心率升至100次/分， CAG 顯示右冠再次閉塞， 心電監護顯示：室顫。 BP 85/50mmHg， 患者出現抽搐， 立即200J直流電複律一次， 心電監護顯示：室速， 予利多卡因100mg iv st， 一分鐘後未轉複竇性心律， 予胺碘酮150mg iv st， 多巴胺40mg 入250ml NS ivdrip st， 兩分鐘後患者轉為竇性心律， 120次/分， 平車安返病房。
