特發性骨質疏鬆症病例

骨質疏鬆症主要見於絕經後婦女和老年男性， 但在絕經前的婦女和中青年男性中亦不鮮見。 對中青年骨質疏鬆症病例， 需要認真查找病因， 確定是否為繼發性骨質疏鬆症。 對部分病因不明的中青年骨質疏鬆可歸類為特發性骨質疏鬆症， 其中包括特發性青少年骨質疏鬆症和特發性成年骨質疏鬆症。 妊娠哺乳相關的骨質疏鬆症是其中的特殊類型， 本文結合具體病例就其診治進行評析。

病例介紹

患者， 女， 34歲， 主訴“腰痛5月， 加重伴活動困難2月”。 患者就診時已分娩5月， 在哺乳中。

患者于妊娠36周左右出現輕度腰痛，

尚可忍受， 於產後3月彎腰後出現劇烈腰痛並逐漸加重， 出現翻身、起床困難等活動障礙。 身高縮短8 cm， X線照相提示椎體T11、T12， L1、L2壓縮性骨折。

體檢未發現鞏膜發藍、牙齒異常等。 患者平素不吸煙、不飲酒， 基本不喝咖啡。 妊娠前月經規律， 無閉經或月經紊亂史。 其母親60歲時曾發生腕部骨折。

輔助檢查：三大常規、血沉和肝腎功能、血氣均正常。 血鈣2.4 mmol/L， 血磷1.4 mmol/L， 鹼性磷酸酶（ALP）水準為70 U/L， 甲狀旁腺激素（PTH）水準為25 pg/ml， 25（OH）D3 水準為26 ng/ml。

雙能X線骨密度儀（DXA）測量結果：腰椎2-4 骨礦物密度（BMD）為0.80 g/cm2， T評分-3.8分;右股骨頸BMD為0.76 g/cm2， T評分為-1.8分;右全髖BMD為 0.78 g/cm2 ， T評分為 -2.2分。

依據Z評分診斷為骨質疏鬆

DXA測量的BMD是診斷骨質疏鬆的主要依據， 但世界衛生組織（WHO）所推薦的T記分小於-2.5分的診斷標準不適用於絕經前婦女和年齡小於50歲男性。

根據國際臨床骨密度學會（ISCD）的推薦， 對這類人群骨質疏鬆的診斷推薦使用Z記分。 Z記分是指患者的實測BMD與其同種族、同齡人群的BMD差值， 除以該組BMD的標準差。 當患者Z記分在-2.0分以下， 可考慮為骨質疏鬆症。

該患者DXA骨密度提示髖部和腰椎的Z記分均小於-2.0分;胸腰椎片發現多發椎體骨折。 因此， 可以將其診斷為嚴重骨質疏鬆症。

注重與其他疾病的鑒別診斷

對於絕經前婦女和50歲以下男性診斷骨質疏鬆時， 要特別強調鑒別診斷。

判斷低骨量是骨質疏鬆症還是其他骨病， 需要排除骨軟化症、成骨不全或（Paget）骨病， 患者不存在以上疾病的特徵性表現時可以排除。

此外， 要區分骨質疏鬆是原發性骨質疏鬆症還是繼發性骨質疏鬆症。

常見的繼發性骨質疏鬆的病因， 包括內分泌代謝疾病、結締組織病、多種慢性腎臟疾病所致的腎性骨營養不良、胃腸營養性疾病（消化道疾病）和肝病、血液疾病、神經肌肉疾病、長期制動或太空旅行、器官移植手術和一些藥物、毒物的作用等。

經過病史和輔助檢查排除以上疾病的可能性之後， 可以將該病例診斷為特發性骨質疏鬆症。

妊娠哺乳相關骨質疏鬆症

由於該患者為哺乳期婦女， 需要考慮為妊娠哺乳相關骨質疏鬆（PLO）。 PLO在臨床少見， 迄今全世界僅報導100餘例。 一般指妊娠晚期至產後18個月內， 尤其產後和（或）哺乳早期所診斷的骨質疏鬆。

該病主要表現為在妊娠晚期或產後早期出現的腰痛、活動障礙，

甚至身高縮短， 有較高的致殘率。 多數患者存在多個椎體骨折， DXA發現患者椎體BMD明顯減低， 而髖部BMD減低相對較輕， 橈骨遠端等部位BMD基本正常。 患者常存在骨質疏鬆的一種或多種危險因素， 尤其是相關疾病的家族史、低體重等。 妊娠和（或）哺乳對於發病的作用尚不明了。 有研究者發現PTH相關肽（PTHrp）或白介素（IL）-1的增高可能與本病的發病有關。

此外， 對於該病例來說， 患者是在妊娠前已患骨質疏鬆症而在妊娠哺乳期加劇， 還是在妊娠哺乳期新發骨質疏鬆症， 由於缺少妊娠前的資料尚難定論。

妊娠哺乳相關骨質疏鬆的治療方案

對於PLO， 一般認為治療時應停止哺乳， 給予足夠鈣劑和維生素D， 推薦每日的鈣攝入量為1000 mg。 同時每日還應補充400-800 IU維生素D。

在此基礎上， 抗骨吸收治療也可有效提高骨密度。

對該例患者， 予以元素鈣1200 mg/d， 骨化三醇0.25 μg/d， 同時靜脈滴注帕米膦酸鈉60 mg/次， 3月後開始口服阿倫膦酸鈉70 mg/周。 治療1年後患者腰椎、股骨頸和全髖BMD分別增加17.6%、7.1%和10.9%。 患者的骨痛症狀於治療後2個月基本消失， 恢復活動能力， 無新發骨折發生。

針對中青年骨質疏鬆症， 需要做全面的鑒別診斷， 方可診斷特發性骨質疏鬆症。 PLO， 是其中的特殊類型， 經過停止哺乳， 改變生活方式， 補充足量鈣劑和維生素D， 以及合理的抗骨吸收治療， 往往可以取得較好的治療效果。