脅痛的辨證論治

一、辨證要點

1、辨外感、內傷外感脅痛是由濕熱外邪侵襲肝膽， 肝膽失於疏泄條達而致， 伴有寒；熱表證， 且起病急驟， 同時可出現噁心嘔吐， 目睛發黃， 苔黃膩等肝膽濕熱症狀；內傷脅痛則由肝鬱氣滯， 瘀血內阻， 或肝陰不足所引起， 不伴惡寒、發熱等表證， 且起病緩慢， 病程較長。

2、辨在氣在血一般說來， 氣滯以賬痛為主， 且遊走不定， 時輕時重， 症狀的輕重每與情緒變化有關；血瘀以刺痛為主， 且痛處固定不移， 疼痛持續不已， 局部拒按， 入夜尤甚， 或脅下有積塊。

3、辨虛實實證由肝鬱氣滯， 瘀血阻絡， 外感濕熱之邪所致，

起病急， 病程短， 疼痛劇烈而拒按， 脈實有力；虛證由肝陰不足， 絡脈失養所引起， 常因勞累而誘發， 起病緩， 病程長， 疼痛隱隱， 悠悠不休而喜按， 脈虛無力。

二、治療原則

脅痛的治療著眼於肝膽， 分虛實而治。 實證宜理氣、活血通絡、清熱祛濕；虛證宜滋陰養血柔肝。 臨床上還應據“痛則不通”， “通則不痛”的理論， 以及肝膽疏泄不利的基本病機， 在各證中適當配伍疏肝理氣， 利膽通絡之品。

三、分證論治

肝氣鬱結

症狀：脅肋脹痛， 走竄不定， 甚則連及胸肩背， 且情志不舒則痛增， 胸悶， 善太息， 得噯氣則舒， 飲食減少， 脘腹脹滿， 舌苔薄白， 脈弦。

治法：疏肝理氣。

方藥：柴胡疏肝散。

方中柴胡疏肝解鬱， 香附、枳殼、陳皮理氣除脹， 川芎活血行氣通絡， 白芍、甘草緩急止痛，

全方共奏疏肝理氣止痛之功。 若氣滯及血， 脅痛重者， 酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮以增強理氣活血止痛之功；若兼見心煩急躁， 口幹口苦， 尿黃便幹， 舌紅苔黃， 脈弦數等氣鬱化火之象， 酌加梔子、黃芩、膽草等清肝之晶；若伴脅痛， 腸鳴， 腹瀉者。 為肝氣橫逆， 脾失健運之證， 酌加白術、茯苓、澤瀉、薏苡仁以健脾止瀉；若伴有噁心嘔吐， 是為肝胃不和， 胃失和降， 酌加半夏、陳皮、藿香、生薑等以和胃降逆止嘔。

瘀血阻絡

症狀：脅肋刺痛， 痛處固定而拒按， 疼痛持續不已， 入夜尤甚， 或脅下有積塊， 或面色晦暗， 舌質紫暗， 脈沉弦。

治法：活血化瘀， 理氣通絡。

方藥：血府逐瘀湯。

方用桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、赤芍活血化瘀而養血， 柴胡行氣疏肝，

桔梗開肺氣， 枳殼行氣寬中， 牛膝通利血脈， 引血下行。 若瘀血嚴重， 有明顯外傷史者， 應以逐瘀為主， 方選複元活血湯。 方以大黃、桃仁、紅花、穿山甲活血祛瘀， 散結止痛， 當歸養血祛瘀， 柴胡疏肝理氣， 天花粉消腫化痰， 甘草緩急止痛， 調和諸藥。 還可加三七粉另服， 以助祛瘀生新之效。

濕熱蘊結

症狀：脅肋脹痛， 觸痛明顯而拒按， 或引及肩背， 伴有脘悶納呆， 噁心嘔吐， 厭食油膩， 口幹口苦， 腹脹尿少， 或有黃疸， 舌苔黃膩， 脈弦滑。

治法：清熱利濕， 理氣通絡。

方藥：龍膽瀉肝湯。

方中龍膽草、梔子、黃芩清肝泄火， 柴胡疏肝理氣， 木通、澤瀉、車前子清熱利濕， 生地、當歸養血清熱益肝。 可酌加郁金、半夏、青皮、川棟子以疏肝和胃， 理氣止痛。 若便秘， 腹脹滿者為熱重於濕，

腸中津液耗傷， 可加大黃、芒硝以泄熱通便存陰。 若白睛發黃， 尿黃， 發熱口渴者， 可加茵陳、黃柏、金錢草以清熱除濕， 利膽退黃。 久延不愈者， 可加三棱、莪術、丹參、當歸尾等活血化瘀。 對於濕熱蘊結的脅痛， 祛邪務必要早， 除邪務盡， 以防濕熱膠固， 釀成熱毒， 導致治療的困難。

肝陰不足

症狀：脅肋隱痛， 綿綿不已， 遇勞加重， 口乾咽燥， 兩目乾澀， 心中煩熱， 頭暈目眩， 舌紅少苔， 脈弦細數。

治法：養陰柔肝， 佐以理氣通絡。

方藥：一貫煎。

本方為柔肝的著名方劑。 組方原則宗葉氏“肝為剛髒， 非柔潤不能調和”之意， 在滋陰補血以養肝的基礎上少佐疏調氣機， 通絡止痛之晶， 宜於肝陰不足， 絡脈不榮的脅肋作痛。 方中生地、枸杞滋養肝腎，

沙參、麥冬、當歸滋陰養血柔肝， 川棟子疏肝理氣止痛。 若兩目乾澀， 視物昏花， 可加草決明、女貞子；頭暈目眩甚者， 可加鉤藤、天麻、菊花；若心中煩熱， 口苦甚者， 可加梔子、丹參。 肝陰不足所致脅痛， 除久病體虛， 失血等原因外， 尚有因使用香燥理氣之晶太過所致者。 一般說來， 氣滯作脹作痛， 病者苦於疼痛脹急， 但求一時之快， 醫者不察病起於虛， 急於獲效， 以致香燥理氣太過而傷肝陰， 應引以為戒。