“汗”與病證的關係

“陽加于陰， 謂之汗”出自《素問·陰陽別論》， 其含義主要有兩個方面：一是汗為陰液， 靠陽氣的蒸騰與宣發， 陽加于陰則汗出;二是脈來為陽， 脈去為陰， 陽加于陰即來者盛， 去者衰， 指脈象與汗出的關係。 如張志聰注：“汗乃陰液， 由陽氣之宣發， 而後能充身澤毛， 若動數之陽脈加於尺部， 是謂之汗。 當知汗乃陽氣之加于陰液， 而脈亦陽脈加於陰部也。 ”筆者臨床根據“陽加于陰， 謂之汗”的理論， 對前人所論之汗進行了思考。

汗的來源和生理功能

汗是津液所化生， 津液是血液的重要組成部分， 津血同源， 血汗同源， 皆由脾胃化生水穀精微而產生。

汗和津液靠肺氣的宣發、肝的疏泄與調節、心氣的推動、腎陽的蒸騰與溫化， 並與陰氣平順， 陽氣固密， 營衛的調和有密切的關係。

汗的生理作用， 可以調節體溫， 促進新陳代謝， 通過調節體溫的變化而維持人體的正常生理功能。 “天寒衣薄則腠理閉， 天炅衣厚則腠理開故汗出”。 一年四季有春溫、夏熱、秋涼、冬寒的更替變化， 人體通過肺宣發衛氣的作用， 調節腠理的開闔。 春夏氣溫升高， 腠理開泄， 汗出較多， 秋冬氣溫下降， 腠理密閉， 汗出較少。 人體通過生理調節機制， 來適應外界環境的變化， 維持正常的生理功能。

汗出和病證的關係

如果人體的生理平衡被打破， 導致陰陽失調， 營衛失和， 會就出現汗的異常變化。

《傷寒論》與汗

《傷寒論》各篇對汗出和病證的關係都作了明確的論述， 如太陽傷寒， 寒邪閉表， 腠理閉塞， 衛陽被遏， 營陰鬱滯而見惡寒發熱， 無汗而喘， 身體疼痛， 脈浮緊的傷寒表實證用麻黃湯， 辛溫解表， 發汗散寒， 宣肺平喘。 風邪外襲， 營衛失調， 衛強營弱， 而見發熱， 惡風， 汗出， 脈浮緩的風寒表虛證， 用桂枝湯， 解肌祛風， 調和營衛。 尤以服藥後的護理方法寓意更加深刻：一是藥後服熱稀粥， 借穀氣滋汗源以助藥力;二是溫服取汗， 以遍身微似有汗為佳， 切忌大汗淋漓;三是見效停藥， 一服汗出病癒， 中病即止;四是不效繼服， 如發汗後身疼痛， 營氣不足的桂枝新加湯證;汗出過多， 心陽受損的桂枝甘草湯證等。

《傷寒論》對發汗的禁忌證也作了詳盡的論述，

如：“咽喉乾燥者， 不可發汗”(第83條);“淋家不可發汗”(第84條);“瘡家雖身疼痛， 不可發汗”(第85條);“衄家不可發汗”(第86條);“亡血家不可發汗”(第87條);“汗家不可重發汗”(第88條)。

可見《傷寒論》中邪正盛衰， 陰陽表裡， 寒熱虛實， 病邪進退， 病證變化， 無不與汗有著密切的關係。 陰陽失調， 腠理開泄異常， 可以出現病理性汗出， 汗之得法， 可使邪去正安， 用之不當則耗陽傷陰， 變證蜂起。 充分體現了“陽加于陰， 謂之汗”的機理。

溫病與汗

溫熱為陽邪， 易傷津液， 溫病忌用汗法， 發汗則傷陰助熱， 甚則邪熱內陷， 發為昏厥變證。

溫邪襲表， 肺衛失宣， 開合失司， 症見發熱， 微惡風寒， 微汗， 頭痛， 咳嗽， 脈浮數， 治宜辛涼清解， 疏衛開郁， 方用銀翹散。 葉天士說：“在衛汗之可也”，

意在不能用發汗解表治之， 而是通過辛涼清解， 使之汗出， 邪通過汗出而解。

邪在氣分， 邪熱亢盛則見高熱， 汗出， 口渴， 脈洪大， 方用辛寒重劑白虎湯治療。 邪熱留連氣分不解， 則可出現戰汗。 戰汗之病機乃邪氣盛而正氣不衰， 正邪交爭劇烈， 通過戰汗可有不同轉歸：一是戰汗邪退正虛， 陽氣來複;二是戰汗後陽氣虛脫;三是邪氣強盛， 一戰不解再作戰汗而愈。 治宜甘寒養胃， 益氣生津。

邪在營血， 營陰損傷， 耗血動血， 治宜清營透熱， 養陰生津， 涼血止血。 用清營湯和犀角地黃湯治之方中生地， 玄參既可涼血止血， 又能養陰生津。 溫病治療時時顧護津液：“保存一分津液， 便有一分生機”;“救陰不在血， 而在津與汗”。

濕熱病的特徵為濕與熱合，

膠結難解， 纏綿難愈。 熱為陽邪， 易傷津液， 濕為陰邪， 易傷陽氣， 阻遏氣機。 濕溫證多見時有汗出， 汗出不暢， 伴頭重身困。 治宜宣氣化濕， 暢中滲下， 不可用辛溫發汗。 即如吳鞠通所說：“汗之則神昏耳聾， 甚則目瞑不欲言”。

病案舉例

曾治一中年婦女無汗證。 張某， 女， 42歲， 2009年4月就診。 患者初春在田間勞作， 涉水受涼， 寒邪侵襲， 當時未覺不適。 隨著天氣轉暖， 活動後不見汗出， 在太陽下勞作， 若中暑一樣昏厥2次， 到陰涼處休息後緩解， 以致無法外出勞動， 整日呆在家中， 多方就診給以中西藥物治療， 未見好轉。 刻診：全身無汗， 皮膚乾燥， 心煩不安， 眼目乾澀， 頭暈乏力， 舌質淡， 苔薄白稍幹， 脈沉細無力。 診斷為無汗證， 證屬太少兩感， 少陰陽虛受邪， 腠理閉塞，肺氣失宣，方用麻黃細辛附子東加味。麻黃10克，附子15克，細辛10克，桂枝12克。12劑，水煎服。

服藥後，頸部及腋窩處稍有汗出。藥已中病，前方繼服20劑後，周身活動後皆有汗出，但汗出不徹。思忖再三，憶及《內經》 “陽加于陰，謂之汗”之語，原方中加麥冬15克。服20劑後，全身汗出正常，其病乃愈。

按：此證因寒邪閉表，損傷少陰陽氣，無以宣發衛氣於體表，從而失去溫煦蒸化，調節腠理開闔的功能。汗出不僅需要陽氣旺盛，還賴陰液的充足，陰平陽秘，腠理開闔有度，汗出正常。所以在麻黃細辛附子湯中加入麥冬滋陰增液以助汗源，取得了事半功倍之效。

腠理閉塞，肺氣失宣，方用麻黃細辛附子東加味。麻黃10克，附子15克，細辛10克，桂枝12克。12劑，水煎服。

服藥後，頸部及腋窩處稍有汗出。藥已中病，前方繼服20劑後，周身活動後皆有汗出，但汗出不徹。思忖再三，憶及《內經》 “陽加于陰，謂之汗”之語，原方中加麥冬15克。服20劑後，全身汗出正常，其病乃愈。

按：此證因寒邪閉表，損傷少陰陽氣，無以宣發衛氣於體表，從而失去溫煦蒸化，調節腠理開闔的功能。汗出不僅需要陽氣旺盛，還賴陰液的充足，陰平陽秘，腠理開闔有度，汗出正常。所以在麻黃細辛附子湯中加入麥冬滋陰增液以助汗源，取得了事半功倍之效。