骨質疏鬆症主要見於絕經後婦女和老年男性, 但在絕經前的婦女和中青年男性中亦不鮮見。 對中青年骨質疏鬆症病例, 需要認真查找病因, 確定是否為繼發性骨質疏鬆症。 對部分病因不明的中青年骨質疏鬆可歸類為特發性骨質疏鬆症, 其中包括特發性青少年骨質疏鬆症和特發性成年骨質疏鬆症。 妊娠哺乳相關的骨質疏鬆症是其中的特殊類型, 本文結合具體病例就其診治進行評析。
病例介紹
患者, 女, 34歲, 主訴“腰痛5月, 加重伴活動困難2月”。 患者就診時已分娩5月, 在哺乳中。
患者于妊娠36周左右出現輕度腰痛,
體檢未發現鞏膜發藍、牙齒異常等。 患者平素不吸煙、不飲酒, 基本不喝咖啡。 妊娠前月經規律, 無閉經或月經紊亂史。 其母親60歲時曾發生腕部骨折。
輔助檢查:三大常規、血沉和肝腎功能、血氣均正常。 血鈣2.4 mmol/L, 血磷1.4 mmol/L, 鹼性磷酸酶(ALP)水準為70 U/L, 甲狀旁腺激素(PTH)水準為25 pg/ml, 25(OH)D3 水準為26 ng/ml。
雙能X線骨密度儀(DXA)測量結果:腰椎2-4 骨礦物密度(BMD)為0.80 g/cm2, T評分-3.8分;右股骨頸BMD為0.76 g/cm2, T評分為-1.8分;右全髖BMD為 0.78 g/cm2 , T評分為 -2.2分。
依據Z評分診斷為骨質疏鬆
DXA測量的BMD是診斷骨質疏鬆的主要依據, 但世界衛生組織(WHO)所推薦的T記分小於-2.5分的診斷標準不適用於絕經前婦女和年齡小於50歲男性。
根據國際臨床骨密度學會(ISCD)的推薦, 對這類人群骨質疏鬆的診斷推薦使用Z記分。 Z記分是指患者的實測BMD與其同種族、同齡人群的BMD差值, 除以該組BMD的標準差。 當患者Z記分在-2.0分以下, 可考慮為骨質疏鬆症。
該患者DXA骨密度提示髖部和腰椎的Z記分均小於-2.0分;胸腰椎片發現多發椎體骨折。 因此, 可以將其診斷為嚴重骨質疏鬆症。
注重與其他疾病的鑒別診斷
對於絕經前婦女和50歲以下男性診斷骨質疏鬆時, 要特別強調鑒別診斷。
判斷低骨量是骨質疏鬆症還是其他骨病, 需要排除骨軟化症、成骨不全或(Paget)骨病, 患者不存在以上疾病的特徵性表現時可以排除。
此外, 要區分骨質疏鬆是原發性骨質疏鬆症還是繼發性骨質疏鬆症。
經過病史和輔助檢查排除以上疾病的可能性之後, 可以將該病例診斷為特發性骨質疏鬆症。
妊娠哺乳相關骨質疏鬆症
由於該患者為哺乳期婦女, 需要考慮為妊娠哺乳相關骨質疏鬆(PLO)。 PLO在臨床少見, 迄今全世界僅報導100餘例。 一般指妊娠晚期至產後18個月內, 尤其產後和(或)哺乳早期所診斷的骨質疏鬆。
該病主要表現為在妊娠晚期或產後早期出現的腰痛、活動障礙,
此外, 對於該病例來說, 患者是在妊娠前已患骨質疏鬆症而在妊娠哺乳期加劇, 還是在妊娠哺乳期新發骨質疏鬆症, 由於缺少妊娠前的資料尚難定論。
妊娠哺乳相關骨質疏鬆的治療方案
對於PLO, 一般認為治療時應停止哺乳, 給予足夠鈣劑和維生素D, 推薦每日的鈣攝入量為1000 mg。 同時每日還應補充400-800 IU維生素D。
對該例患者, 予以元素鈣1200 mg/d, 骨化三醇0.25 μg/d, 同時靜脈滴注帕米膦酸鈉60 mg/次, 3月後開始口服阿倫膦酸鈉70 mg/周。 治療1年後患者腰椎、股骨頸和全髖BMD分別增加17.6%、7.1%和10.9%。 患者的骨痛症狀於治療後2個月基本消失, 恢復活動能力, 無新發骨折發生。
針對中青年骨質疏鬆症, 需要做全面的鑒別診斷, 方可診斷特發性骨質疏鬆症。 PLO, 是其中的特殊類型, 經過停止哺乳, 改變生活方式, 補充足量鈣劑和維生素D, 以及合理的抗骨吸收治療, 往往可以取得較好的治療效果。