辨治肥胖的三型與三法

《景嶽全書·雜證謨·非風》中雲：“肥人多濕多滯， ……， 宜於前治痰之法隨宜暫用。 ”王琦教授認為肥胖與痰濕體質最為密切， 察肥胖臨證之規律， 將肥胖分為氣虛肥胖、痰濕肥胖和血瘀肥胖三型， 得治痰之法之要義， 臨證靈活運用治療肥胖， 收效頗豐。

氣虛肥胖——減肥用“加”法

在公共衛生中， 肥胖已成為影響全球人類健康的首要疾病， 關於肥胖的研究已涉及到生物、生化、生理、病理等各個領域。 對於肥胖的治療， 研究者採取的方法甚多， 諸如抑制患者食欲、減少脂肪的攝入（如中樞神經抑制劑西布曲明、生物製劑瘦素等的運用），

加強運動， 加強排泄（如排便藥物的運用， 魔鬼訓練等）， 手術抽脂等， 均是以脂肪量減少， 體重下降為目的的療法。 但是這些治療很容易引起血壓升高、口幹、頭暈、厭食等一系列副反應， 且容易反彈。

王琦認為， 單純地使脂肪量減少， 體重下降， 用“減法”減肥並沒有改變引起肥胖的根本問題。 《石室秘錄·肥治法》雲：“肥人多痰， 乃氣虛也。 虛則氣不能營運， 故痰生之。 ”臨床觀察一些肥胖患者常見膚白肌松， 稍活動即氣喘吁吁， 比別人容易感冒， 容易疲乏， 困倦， 嗜睡， 舌白膩等氣虛表現， 認為氣虛是導致津液運化失司， 脾不散精， 精微物質運行輸布障礙與轉化失調， 最終導致肥胖的根本原因。 而且氣虛也有可能是脾受濕困， 代償運化的結果。

《臨證指南醫案·痰》中雲：“善治者， 治其所以生痰之源， 則不消痰而痰自無矣。 ”《馮氏錦囊秘錄·痰飲大小總論合參》亦雲：“善痰治者， 不治痰而治氣， 氣順則一身之津液亦隨氣而順， 更不治痰而補脾， 脾得健運， 而痰自化矣。 ”王琦教授將具有這一系列表現的肥胖歸於氣虛型肥胖， 指出治療氣虛型肥胖， 健脾益氣是關鍵。 通過健脾益氣， 增強脾的運化功能， 使痰濕得化， 水穀精微得以輸布， 代謝障礙恢復正常， 從而達到治療氣虛肥胖的根本目的。 王琦教授常重用黃芪以補氣， 白術、制蒼術健脾燥濕， 茯苓、澤瀉、薏苡仁等健脾利濕等。

痰濕肥胖——祛“邪”逐層分消

“肥人多痰”之說， 中醫書籍多有記載。 痰濕與肥胖的伴隨關係已被古今往來多位醫家學者證實，

諸如臨床常見一些肥胖患者腹部肥滿鬆軟， 面部皮膚油脂較多， 多汗且黏， 胸悶， 痰多， 口黏膩或甜， 喜食肥甘黏， 苔膩， 脈滑等。 王琦教授將具有這一系列表現人的肥胖歸於痰濕型肥胖， 治則為化痰祛濕。 《雜病源流犀燭·痰飲源流》有雲：“痰之為物， 流動不測， 故其危害， 上至巔頂， 下至湧泉， 隨氣升降， 周身內外皆到， 五臟六腑俱有。 ”不同的痰濁部位， 王琦教授臨床用藥也會有所不同。 痰壅在肺者， 多用蘇子、萊菔子、白芥子等降氣化痰；痰結在胸者， 多用半夏、薤白、瓜蔞等溫化寒痰；痰凝在脾者， 多用白術、茯苓、蒼術健脾祛痰；治痰者， 必當溫脾強腎以治痰之本， 兼用制首烏補腎益精， 肉桂補命門心包之火， 開胃化痰， 健脾祛濕， 使根本漸充， 則痰將不治而自去矣。

病有輕、重、緩、急， 同一種體質不同的個體之間也會對同一發病因素有輕、中、重的感受程度， 以及對藥物耐受程度的不同。 王琦教授認為隨著肥胖病程的進展， 痰濕凝聚的程度也會有所不同。 根據病程的時間， 臨床的表現， 選擇不同的藥物， 使痰濕之象分層逐級化解。 如病程時間較長， 痰濕凝聚日久， 用藥祛痰之力較重， 如海藻、昆布等祛痰散結之品；如病程時間較短， 或者治療已見好轉， 臨床表現痰濕之象輕淺， 用藥化痰之力輕輕， 如澤瀉、冬瓜皮、茯苓等淡滲利濕之品；病症有分佈不均， 見有痰濕凝聚之重象即用祛痰散結之重品， 合用輕品， 祛痰化濁於無形；藥有過猶不及， 諸藥合用黃芪、制蒼術、制首烏、肉桂等健脾益氣，

補益肝腎， 溫陽化飲之品以扶正， 內外統籌， 標本分消。

血瘀肥胖——活血降脂消瘀

《石室秘錄·痰治法》中有“初起之痰”、“已病之痰”、“久病之痰”、“老痰”、“頑痰”等之說， 王琦教授認為肥胖在發病過程中有由脾虛運化失司導致的氣虛之象， 至濕濁內蘊的痰濕之象， 最終還有濁聚生瘀的血瘀之象。 《諸病源候論·痰飲病諸候》雲：“？諸痰者， 此由血脈壅塞， 飲水積聚而不消散， 故成痰也。 ”痰飲致病也多有阻滯氣機， 阻礙氣血的特點。 王琦教授臨床上將具有皮膚色素沉著， 身體某部位疼痛等的一些肥胖歸於血瘀型肥胖， 治療以行氣活血化瘀消脂。 藥用薑黃、蒲黃、山楂、熟大黃、當歸、蘇木等活血降脂消瘀。

總之， 肥胖與痰濕最為密切， 臨床緊抓治痰之要義，主方以調體為基；病程發展有輕、重及變的不同，嚴觀病機之主導，組方視分型而變化。王琦教授運用“健脾益氣”、“祛痰分消”、“活血祛瘀”三法，符合《景嶽全書雜證謨·非風》中：“肥人多濕多滯，……，宜於前治痰之法隨宜暫用”，“治痰者，必當溫脾強腎以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去矣”的治療思想。其令人滿意的效果更印證了肥胖分“痰濕”、“氣虛”、“血瘀”三型的說法，進一步實踐應用了體病相關的理論。辨質分型治療肥胖，使體病可調，更有意義。

臨床緊抓治痰之要義，主方以調體為基；病程發展有輕、重及變的不同，嚴觀病機之主導，組方視分型而變化。王琦教授運用“健脾益氣”、“祛痰分消”、“活血祛瘀”三法，符合《景嶽全書雜證謨·非風》中：“肥人多濕多滯，……，宜於前治痰之法隨宜暫用”，“治痰者，必當溫脾強腎以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去矣”的治療思想。其令人滿意的效果更印證了肥胖分“痰濕”、“氣虛”、“血瘀”三型的說法，進一步實踐應用了體病相關的理論。辨質分型治療肥胖，使體病可調，更有意義。